MRI在色素沉着绒毛结节性滑膜炎诊断和治疗中的价值

樊慧慧，陈基明

(1.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 影像中心,安徽 芜湖 241001;2.芜湖市中医医院 影像中心,安徽 芜湖 241001)

色素沉着绒毛结节性滑膜炎(pigmented villonodular synovitis，PVNS)是一种发生在关节、滑囊或腱鞘滑膜组织的慢性关节疾病，其病因不明，病理上以滑膜增生﹑棕黄色绒毛结节及含铁血黄素沉着为特点[1]。通常累及单一关节，临床主要表现为关节肿胀、轻微疼痛或不适[2]。由于该病病程长，临床表现缺乏特异性，误诊情况并不少见，影像学检查在其诊断中的应用日益广泛，但X线平片及CT检查缺乏特异性表现，MRI软组织对比度高，具有多平面、多参数成像等特点，在诊断PVNS中具有很大价值[3]，笔者回顾分析弋矶山医院经病理证实22例PVNS的MRI表现，探讨MRI在PVNS诊断及治疗中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2009年2月～2017年7月我院收治的经病理证实的22例PVNS患者的临床资料，其中男11例，女11例，年龄21～73岁,中位年龄45岁。踝关节病变5例，膝关节病变17例。病程3个月～15年，临床主要表现为关节周围软组织缓慢进行性肿胀，15例轻微疼痛或不适，10例关节运动受限，13例可触及软组织肿块，5例有外伤史，所有病例均无骨结核及肿瘤病史。

1.2 检查方法 22例患者均行MRI检查，采用GE Signa HDxt 3.0T磁共振扫描仪，应用相关的关节线圈与表面线圈。常规行横轴位、冠状位及矢状位扫描。扫描序列及参数为FSE T1WI：TR 500～600 ms，TE 10～14 ms，FS T2WI：TR 3200～3800 ms，TE 80～100 ms，FS PDWI：TR 1600～1800 ms，TE 22～30 ms。冠状面矩阵320×(192～256)，层厚3～5 mm，间距0.2 mm，FOV (24～32)cm×(24～32)cm；横轴位矩阵320×(192～256)，层厚3～5 mm，间距0.2 mm，FOV(18～22)cm×(18～22)cm。7例行增强扫描，对比剂为Gd-DTPA，行横轴位、冠状及矢状面扫描。

1.3 图像分析 所有影像资料均经两名高年资放射科医师利用本院PACS系统共同阅片分析，如结果不一致，经协商达成一致。主要观察分析内容包括：病变部位、信号特点、关节腔滑膜累及范围，骨软骨是否破坏，肌腱韧带受累情况，进行分型并与病理对照。

2 结果

2.1 PVNS MRI表现 依据病变累及范围将病变分为局限型和弥漫型。局限型5例，均发生于膝关节，病灶呈类圆形结节或不规则团块，大小不等(直径2.1～5.0 cm)。弥漫型17例，表现为关节滑膜不同程度增厚，呈多发结节、团块状，病灶呈大范围分布。与骨骼肌信号相比，病灶在T1WI上呈等信号16例，间杂斑片状低信号，呈低信号6例；在T2WI或抑脂像上13例呈混杂性低信号(图1)，6例呈稍高信号，间杂斑片状低信号，2例病灶几乎均为低信号。7例增强压脂T1WI或常规增强T1WI序列显示病灶呈不同程度的欠均匀强化，骨与软骨破坏部位可强化。骨髓水肿6例,关节腔积液19例。晚期骨与软骨破坏13例，关节间隙狭窄12例，18例韧带受累，3例肌腱亦受累。

2.2 PVNS病理 15例关节镜下全滑膜切除，7例关节镜下全滑膜切除辅助开放性手术切除病变累及滑膜外部分。局限型病变5例，术中可见关节滑膜充血水肿，关节囊内见黄褐色类圆形肿块，2例见黄褐色、淡黄色液体。弥漫型病变17例，术中可见滑膜广泛增生，不同程度充血水肿，见绒毛状突起、融合成结节，部分聚集成海绵垫状，呈黄褐色或暗红色，8例见黄褐色、淡黄色液体。18例韧带受累，7例半月板受累，13例邻近骨及软骨不同程度侵蚀、破坏。

A～C为同一患者，女，52岁，左膝关节局限型色素沉着绒毛结节性滑膜炎，矢状面T1WI(A)示右胫骨后方结节状等信号影，内见斑片状低信号，边界较清楚；矢状面T2WI抑脂像(B)结节呈不均匀低信号，内见斑片状稍高信号，髌上囊内见少量高信号；增强T1WI(C)示结节呈不均匀强化。D～F为同一患者，女，41岁，右踝关节弥漫型色素沉着绒毛结节性滑膜炎，矢状面T1WI像(D)示距骨前方、踇长屈肌周围见多发不规则块状低信号影，内见斑片状等信号，边界较清楚；冠状面T2WI抑脂像(E)肿块呈不均匀低信号，跟骨关节面下骨质见高信号；轴位T2WI抑脂像(F)踇长屈肌周围见不规则低信号，内见斑片状等信号。

图1 PVNS患者影像学资料

3 讨论

PVNS为一种原因不明的关节病变，常见于青中年，30～40岁多见，男女发病率相当。膝关节为最常见受累部位。Granowitz等[4]曾将色素沉着绒毛结节性滑膜炎分成局限型和弥漫型。该病进展缓慢，病程较长，临床上根据其对骨的破坏和周围组织结构的侵犯分为早期和晚期。早期主要表现为关节周围软组织肿胀，晚期主要是骨与软骨侵蚀与破坏为主[5]。

PVNS的主要治疗手段是采用手术完全切除病变滑膜，早期的治疗方法主要是关节镜下和病变累及关节外时辅助开放性全滑膜切除术，晚期主要有关节融合和人工全关节置换，术后辅以关节外放疗[6]。目前认为早期手术治疗不仅可有效提高临床疗效，并可最大程度维持关节正常功能，减少复发几率[7]，因此早期准确诊断是患者良好预后的关键。

3.1 PVNS病理主要为滑膜增生、绒毛、结节形成及含铁血黄素沉着，增生滑膜毛细血管丰富。MRI上局限型表现为类圆形或不规则型团块，边界清楚，弥漫型表现为滑膜呈不同程度广泛增厚，伴有多发、大小不一的软组织结节。MRI能直接显示增厚滑膜，多序列、多参数成像能反映其一定的病理组织学特征，多方位显示病变部位与关节囊的关系。PVNS病灶在T1WI上多呈等信号，部分间混杂斑片状低信号；在T2WI上主要表现为等、低或稍高信号，可能与病灶含有脂质、纤维组织、含铁血黄素、血管翳、积液和细胞成分的多少有关[8]。部分病灶在T1WI及T2WI上都以低信号为主，在高场强磁共振梯度回波图像中更明显，可能与含铁血黄素顺磁性效应致长T1、短T2有关[9]，可作为本病的诊断依据，本组2例呈双低信号。增强扫描病灶呈欠均匀中等或明显强化，与 PVNS病灶中丰富毛细血管有关。病变早期主要表现为关节滑膜增厚、绒毛结节为主，本组5例可见类圆形结节或不规则团块。随着病情进展，增生绒毛破坏关节囊、侵及周围软组织，侵蚀破坏关节骨及软骨，不同部位破坏程度有所不同，邻近韧带及肌腱受累，关节腔积液。本组13例患者可见骨与软骨破坏，主要表现为关节面下骨质缺损，且其信号与增厚滑膜或积液相同。

3.2 PVNS的MRI诊断价值 PVNS早期阶段，主要表现以关节滑膜增厚、绒毛结节、关节腔积液为主；X线平片常难以发现、定性诊断困难。CT检查虽然能发现更多骨破坏、关节周围软组织受累情况，但仍难以准确全面评估，明确做出诊断。MRI是目前证实诊断骨关节疾病的重要手段，对滑膜厚度和色素沉着等组织成分方面征象显示较其他影像学更具有优势，能对PVNS做定性诊断，可清楚显示病变分布范围，准确评估骨及软骨侵蚀破坏、肌腱韧带受累情况，因而可早期诊断PVNS、准确类型，对于PVNS治疗与预后十分重要。PVNS类型不同其治疗与预后有所不同，早期局限型单发结节手术预后良好，本组早期发现9例。MRI准确分型，局限型病变5例，弥漫型病变17例。

3.3 PVNS的鉴别诊断 对于PVNS症状不明显者，需与其他关节疾病相鉴别：①滑膜型关节结核。该病好发于大关节承重处，关节囊、软组织肿胀，邻近关节骨质常合并有骨质疏松，无含铁血黄素沉着的结节，而PVNS关节多无骨质疏松征象，且可见特征性的T1WI及T2WI双低信号影，两者可据此进行鉴别。②血友病性关节病。关节腔内反复出血刺激引起慢性滑膜炎，滑膜增厚、含铁血黄素沉着，但非结节性。

总之，PVNS的MRI表现具有一定的特征性，MRI能清晰显示病灶范围及其邻近骨、软骨、肌腱韧带等组织结构受累情况，MRI在PVNS诊断和治疗中具有较高价值。