以卒中样发作为首发表现的类固醇激素反应性慢性淋巴细胞性炎症伴脑桥血管周围强化症1例

汪文兵，周志明，陈后勤，邵凌云 ，左 健

(1.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 神经内科，安徽 芜湖 241001；2.芜湖市第一人民医院 神经内科，安徽 芜湖 241001)

类固醇激素反应性慢性淋巴细胞性炎症伴脑桥血管周围强化症(chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids，CLIPPERS)是一种罕见的、可治疗的、以脑干受累为主的具有特征性影像学表现的中枢神经系统炎性疾病,由 PITTOCK等[1]于2010年首次报道,此后陆续有相关病例报道，我们报道 1 例起病呈卒中样发作及病程为复发-缓解的病例。依据典型影像学改变及糖皮质激素治疗高度敏感,最终考虑为CLLIPERS。

1 临床资料

患者，女，59岁，既往体健，无有毒物接触及家族遗传病史。2016年12月18日因“突发左侧麻木伴乏力10 d”入住芜湖市第一人民医院。常规检查无异常、甲状腺及抗体全套无异常，12月19日头颅MRI+MRA+DWI：①脑干、两侧小脑蚓部、右侧小脑半球、两侧基底节区、右侧脑室旁多发缺血灶；②两侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变；颅内MRA无异常，12月29日颈部血管超声无异常。按脑梗死治疗后症状明显缓解。2017年4月7日出现阵发性闪电样头痛。并再次入院治疗，住院期间出现头晕及行走不稳，并渐加重。查体：神清，伸舌左偏、垂直眼震、双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，右侧肢体肌力5-级，右侧巴氏征(+)。4月13日 RPR及HIV抗体阴性，4月14日(未用激素时)血沉及CRP无异常。4月20日头颅磁共振示：两侧大脑皮层下、两侧基底节区、两侧侧脑室旁、两侧半卵圆中心、幕下小脑及脑干多发斑点状、结节状异常信号。4月21日脑脊液常规及生化检查仅蛋白轻度升高、余无异常，4月22日脑脊液免疫学、蛋白组学检测示：脑脊液ALB、IgG、IgM、IgA均轻度升高，脑脊液IgG生成指数正常，OCB阴性。故以中枢神经系统脱髓鞘疾病给予甲强龙冲击治疗(500 mg×3 d，250 mg×3 d，120 mg×3 d),患者症状在冲击治疗3 d后消失。并嘱激素缓慢减量，但在停用激素约半月后再次复发，表现为共济失调，并渐加重。于7月10日前往弋矶山医院神经内科门诊就诊，外院门诊头颅MRI T1强化示：延髓、小脑、中脑、基底节区多发“胡椒粉”样强化灶(图1)。患者遂携片来我院就诊，根据外院增强MRI表现及其病史，初步考虑为CLIPPERS综合征并收住入院。7月15日肿瘤全套及甲状腺全套均正常，7月17日脑脊液常规、生化、脑脊液免疫学及蛋白组学检测分析与上次基本一致。7月19日脑脊液抗NMO抗体IgG阴性，胸部CT无异常。再次给予甲强龙500 mg冲击治疗5日后减半，250 mg/日维持5 d后给予强的松60 mg/日口服治疗、并嘱其逐渐减量至20 mg/日+硫唑嘌呤100 mg/日维持。冲击治疗5天后患者明显缓解，1个月后症状消失。7月29日复查头颅MRI强化病灶消失(见图2)。综合患者特征性影像学表现、激素治疗敏感及排除其他鉴别诊断，故诊断为CLIPPERS综合征。

A.延髓多发点状强化病灶；B.桥脑未见强化病灶，小脑多发点状强化病灶;C、D.中脑、海马、丘脑、基底节区可见点状强化病灶。

图1 患者2017年7月10日外院门诊增强MRI

2 讨论

CLIPPERS是一种主要影响桥脑和其周边结构的罕见的中枢神经系统炎症性疾病。其由 PITTOCK等[1]在 2010 年初次报道，目前国内报道较少。根据文献资料CLIPPERS发病年龄13～86 岁[2]，无明显性别差异。其临床诊断主要符合以下几条[3]：①亚急性、渐进性脑干、小脑受损的症状，可呈缓解-复发病程；②颅脑 MRIT1增强示脑干、小脑典型的“胡椒粉样”斑点状、曲线状强化病灶；③脑组织活检可见血管周围明显的T淋巴细胞浸润；④对类固醇激素治疗效果显著；⑤排除其他需鉴别的疾病。需要强调的是，颅内病灶活检并非必须条件[4]。本例患者起病时呈卒中样发作，疾病发展过程中出现头痛、复视、眼震及小脑共济失调、偏瘫、偏身感觉异常等症状及体征，该例患者虽未行颅内病灶病理检查，但符合其余临床诊断条件，故CLIPPERS诊断可成立。

延髓、小脑、脑桥、中脑、丘脑、海马、基底节区强化病灶均消退。

图2 患者2017年7月29日治疗后复查MRI增强

CLIPPERS 需与原发中枢神经系统血管炎、多发性硬化、Bickerstaff脑干脑炎、转移瘤、颅内感染、干燥综合征、神经白塞病、神经系统结节病、中枢神经系统淋巴瘤等疾病相鉴别[5]。CLIPPERS 初期使用大剂量激素或免疫抑制剂治疗有明显效果[6]，并快速出现临床症状及影像学表现的明显改善，但需长期服用该类药物预防病情复发[7]。目前，CLIPPERS病因及发病机制仍在探索中，尚无特异性的生物学检测指标，但考虑免疫抑制剂和抗炎药物疗效确切，推测是一种自身免疫性疾病[8]。相信随着相关报道逐渐增多，该病发表机制会逐渐明确，检测手段也会逐渐完善。