基于模型分析的社区高血压患者健康管理效果研究

张艳春，刘昉，蒲琳，秦江梅，Kim Sweeny

为应对日益严峻的慢性非传染性疾病的挑战，2009年中共中央国务院发布了关于深化医药卫生体制改革的意见，提出了新的改革方案，其中一项重要的改革措施为促进基本公共卫生服务均等化。该项措施提出基本公共卫生服务包，由基层医疗卫生服务机构进行服务提供［1］，高血压患者健康管理是其重要内容之一［2］。为了深入推进该项措施，政府对基本公共卫生服务项目的投入逐年增加，粗略估算，2009年至2013年5年间，政府对基本公共卫生服务项目的投入已经达到1 170亿元［3］。XIAO等［4］估计该经费中约有18%的投入用于高血压患者健康管理，约合人民币210亿元。针对如此巨大的项目资金，在财政投入逐年增长的情况下，需要进行科学的投入产出分析。然而，该项目实施的基线数据不清晰，而且缺乏对照数据，客观的效果评价仍然比较缺乏［3］。同时，高血压患者健康管理效果数据可得性不足，因而缺乏长期效果评价的数据。针对上述问题，本研究基于多项健康调查数据，通过趋势分析计算高血压患者健康管理的直接效果，同时预测高血压患者健康管理的长期效果。

1 资料与方法

1.1 资料来源 数据主要来源于国家营养和健康调查（China Health and Nutrition Survey，CHNS）（1991、1993、1997、2000、2004、2006、2009、2011年）。该调查是由中国疾病预防控制中心与美国北卡莱罗纳州大学人口中心合作开展的一项调查，目的是研究中国健康、营养和计划生育状况的变化及社会经济政策影响。调查采用多阶段整群随机抽样的方法，涵盖15个省多个城市，约7 200户的30 000多居民，调查数据包括地理、经济、公共资源、政策、社会服务及社区领导等方面的信息。本研究以确诊的高血压患者为研究对象，基本公共卫生服务项目自2009年开始，由于仅发布了2009年CHNS血液样本数据［5］，因而利用2009年调查数据进行危险因素分析。2009年CHNS共调查10 242人，回收有效问卷9 553份，确诊高血压患者1 025例，其中35～84岁高血压患者1 007例，男443例，女564例；根据血压控制情况分为血压控制组317例和血压未控制组690例。

1.2 研究方法

1.2.1 趋势分析 为扣除社会、经济、卫生体系发展对基层医疗卫生服务机构高血压管理效果的影响，采用趋势分析方法，计算高血压知晓率、治疗率和控制率的趋势分析公式和R2值。R2值≤0.700 0，表明现有数据与方程式拟合度差；R2值＞0.700 0，表明现有数据与方程式拟合度较好。1.2.2 等比分析 基于XI等［6］的研究，利用1991、1993、1997、2000、2004、2006、2009年CHNS相关数据预测2011年高血压知晓率、治疗率和控制率，计算高血压知晓人数、治疗人数和控制人数，将预测值与实际值进行对比，二者差值作为基本公共卫生服务项目效果。按照等比公式，预测2013年高血压患者健康管理效果，计算2013年高血压知晓增量人数、治疗增量人数和控制增量人数。2014年国务院医改办医改监测数据显示，2013年12月基本公共卫生服务项目管理高血压患者8 503万人，而2011年11月该数据为6 128万人［7］。2013年增量人数=（2011年观察值-2011年预测值）×2013年高血压管理人数/2011年高血压管理人数。

1.3 血压控制组与血压未控制组危险因素分析 基于危险因素评分计算公式［8］，对性别、年龄、血压、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、体质指数（BMI）、糖尿病、吸烟进行分析。其中，年龄分为35～44岁、45～54岁、55～64岁、65～74岁、75～84岁5个年龄段；收缩压（SBP，单位mm Hg）和舒张压（DBP，单位mm Hg）分别采用3次测量的平均值，SBP＜140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）且 DBP＜90 mm Hg界定为血压控制，反之则是血压未控制；总胆固醇和HDL-C以血液样本测定值为准；糖尿病的定义以2011年世界卫生组织（WHO）糖化血红蛋白（HbA1c）＞6.5%为标准［9］；吸烟以问题“目前是否吸烟”的答案界定为是或否。

1.4 健康管理长期效果分析 根据《简版10年心血管病危险因素评价计分系统》［8］，预测血压控制组与血压未控制组患者10年心脑血管疾病发病风险及人数。血压控制组与血压未控制组患者10年心脑血管疾病发病人数差即为健康管理长期效果。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行统计学处理，计量资料符合正态分布以（±s）表示，两组间比较采用成组t检验；计量资料不符合正态分布以M（P25，P75）表示，两组间比较采用非参数检验；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 趋势分析 高血压知晓率趋势分析公式为：y=2.357 1x+27.014 0，R2=0.506 6，治疗率趋势分析公式为：y=3.214 3x+12.700 0，R2=0.810 8；控制率趋势分析公式为：y=1.717 9x+9.757 1，R2=0.864 9。

2.2 等 比 分 析 1991、1993、1997、2000、2004、2006、2009、2011年高血压患病率、知晓率、治疗率和控制率见表1。高血压患者知晓人数、治疗人数和控制人数实际值与预测值差值分别为28 202 553、23 502 127、20 681 872例（见表2）。2013年高血压知晓增量人数、治疗增量人数和控制增量人数分别为39 132 883、32 610 735、28 697 447例。

2.3 血压控制组与血压未控制组患者危险因素比较 血压控制组与血压未控制组不同年龄段男性患者SBP、DBP比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；血压控制组与血压未控制组35～44岁男性BMI比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；血压控制组与血压未控制组65～74岁男性总胆固醇比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；血压控制组与血压未控制组其余不同年龄段男性患者总胆固醇、HDL-C、BMI、糖尿病患病率、吸烟率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表3）。血压控制组与血压未控制组不同年龄段女性患者SBP、DBP比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；血压控制组与血压未控制组45～54岁女性HDL-C、BMI比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；血压控制组与血压未控制组75～84岁女性总胆固醇比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；血压控制组与血压未控制组其余不同年龄段女性患者总胆固醇、HDL-C、BMI、糖尿病患病率、吸烟率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表4）。

表1 不同年份高血压患病率、知晓率、治疗率和控制率（%）Table 1 Prevalence，awareness，treatment and control of hypertension in China in 8 years

表2 2011年高血压患者健康管理知晓、治疗和控制效果分析Table 2 Disease management effectiveness of hypertensive patients by awareness rate，treatment and control in 2011

2.4 高血压患者健康管理长期效果分析 血压控制组患者10年心脑血管疾病加权风险为6.34%，血压未控制组患者10年心脑血管疾病加权风险为16.34%，血压控制将10年心脑血管疾病风险降低了10个百分点（见表5）。血压控制组10年心脑血管疾病发病人数为1 819 275例，血压未控制组10年心脑血管疾病发病人数为4 689 995例，血压控制减少心脑血管疾病发病2 870 720例（见表6）。

3 讨论

3.1 基本公共卫生服务项目提高了高血压患者知晓率、治疗率和控制率，降低了患者心脑血管疾病风险 本研究显示，扣除社会、经济、卫生体系发展对基层医疗卫生服务机构高血压管理效果的影响，由于基本公共卫生服务项目实施，2013年高血压知晓增量人数、治疗增量人数和控制增量人数分别为39 132 883、32 610 735、28 697 447例。

针对全人群高血压患病率、知晓率、治疗率、控制率的研究较多，结果均表明高血压知晓率、治疗率和控制率较低，最新的一项研究表明，35～75岁人群高血压患病率为37.2%，而其中高血压知晓率、治疗率及控制率仅分别为36.0%、22.9% 和 5.7%［10］，2014年［11］和 2013年［7］的两项研究也得出相似结果。然而，在基本公共卫生服务项目的已有评估或评价中，对知晓率和治疗率的分析较少［4，12］。同时，针对基层医疗卫生服务机构高血压患者健康管理与血压控制之间关系的研究较少。本研究一定程度上弥补了该研究领域差距。结果表明由于基本公共卫生服务项目的实施，血压控制将10年心脑血管疾病风险降低了10个百分点；血压控制组10年心脑血管疾病发病人数为1 819 275例，血压未控制组10年心脑血管疾病发病人数为4 689 995例，血压控制减少心脑血管疾病发病2 870 720例。

表3 血压控制组与血压未控制组不同年龄段男性患者观察指标比较Table 3 Age-group specific risk factors for cardiovascular and cerebrovascular diseases in males with controlled and uncontrolled hypertension

表4 血压控制组与血压未控制组不同年龄段女性患者观察指标比较Table 4 Age-group specific risk factors for cardiovascular and cerebrovascular diseases in females with controlled and uncontrolled hypertension

表6 血压控制组与血压未控制组不同年龄段患者10年心脑血管疾病风险人数预测分析（例）Table 6 Prediction of population attacked by cardiovascular and cerebrovascular diseases in 10 years in Chinese adults with controlled and uncontrolled hypertension by age group

3.2 基层医疗卫生服务机构慢性病患者管理，需要不断强化多因素综合干预 本研究对高血压控制影响因素进行分析，考虑了性别、年龄、血压、血脂、BMI、糖尿病、吸烟等相关因素。数据表明，血压控制组和血压未控制组其他危险因素差异不明显，表明慢性病患者综合干预不足。2010年一项全国性调查研究指出，我国成年人血脂异常知晓率仅为10.93%［13］。《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》指出，2012年我国18岁及以上糖尿病患者知晓率为36.1%，治疗率为33.4%，控制率为30.6%［14］。2016年，河南省一项糖尿病调查研究显示，35～74岁糖尿病患者知晓率、治疗率、控制率分别为35.3%、26.7%、10.0%［15］。尽管基本公共卫生服务规范提出要对多重危险因素进行干预，但是研究结果显示综合干预措施不足。因此，针对基层医疗卫生服务机构慢性病患者管理工作，需要不断强化以高血压、糖尿病为重点疾病，对血脂、吸烟、体质量等进行多因素综合干预。

3.3 研究方法、先进性与局限性分析 高血压控制的目的是预防心脑血管疾病，包括冠心病和脑卒中。为研究高血压和心脑血管疾病之间的关系，20世纪50年代开始就有专家结合其他危险因素开展了因素分析，即著名的美国FHS研究（Framingham Heart Study）［16］。在美国，FHS研究利用Cox比例风险回归模型，基于年龄、血压、血糖［17］、胆固醇、BMI［18］及吸烟等因素预测冠心病发病风险。2005—2006年，我国学者对该模型进行了改进和应用，指出我国人群脑卒中与冠心病是同等重要的心脑血管疾病，因此开发了针对我国人口的心脑血管疾病风险模型，并形成了危险分值，使得风险预测模型更加直观简便，本文主要利用该项研究成果进行心脑血管疾病风险分析［8，19］。

表5 血压控制组与血压未控制组不同年龄段患者10年心脑血管疾病风险Table 5 Estimation of 10-year risk of cardiovascular and cerebrovascular diseases in Chinese adults with controlled and uncontrolled hypertension by age group

国内外多项研究表明，作为高血压主要危险结局的心脑血管疾病受多种因素影响，评估高血压患者健康管理效果需要同时考虑其他危险因素［16-19］，然而当前对高血压患者健康管理效果的研究多集中于健康管理率或控制率，多因素研究不足，本研究为完善这方面研究提供了参考，而且对慢性病患者综合管理提供了一定借鉴。同时，由于基本公共卫生服务项目实施没有对照，也缺乏跟踪研究，对开展客观评价带来困难。本研究通过趋势分析，一定程度上扣除了社会、经济、卫生体系发展因素，是较为客观的评价分析。此外，基本公共卫生服务项目规范和相关研究仅将高血压患者健康管理率、规范管理率及控制率等作为评价指标，仅能反映直接的短期效果，缺乏长期效果数据。本研究通过心脑血管疾病风险预测模型，将冠心病和脑卒中等心脑血管疾病发病风险作为指标，预测了10年的长期效果。

本研究也存在一定的局限性：首先，虽然CHNS为大型长期流行病学队列调查，但是由于目前发布的数据仅截至2011年，数据在本研究中的应用有一定局限性。其次，由于全国范围内血液样本调查数据极少，因此本研究利用了CHNS 2009年调查数据，代表高血压患者控制和未控制状况进行因素分析，与基层高血压患者健康管理下的血压控制之间可能存在差距。如果能够在基层医疗卫生服务机构开展干预性或者长期追踪性队列研究，则可以收集更为真实、全面、客观的干预数据，开展更为精准的评价。

作者贡献：张艳春、刘昉进行文章的构思与设计、进行结果的分析与解释；Kim Sweeny进行研究的实施与可行性分析；张艳春、蒲琳进行数据收集，统计学处理；张艳春撰写论文；秦江梅进行论文的修订。

本文无利益冲突。

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