低碳水化合物过渡至高营养密度的膳食模式减重效果评价

邓宇虹，曾婷，黎玉玲，叶小芳，廖玉梅，马凯恩

据报道，2012年我国成年人群超重率为30.1%，肥胖率为11.9%［1］，导致肥胖相关的慢性病如高血压、糖尿病及某些癌症发病率快速上升，造成了严重的负担。医疗界迫切需要开发真实、有效，且能长期坚持的减重膳食模式。低碳水化合物饮食作为一种有效的减重膳食模式，已写入美国的心血管学会减重指南［2］。一项纳入5项试验的Meta分析发现，低碳水化合物膳食的6个月减重效果优于低脂膳食［3］。在针对健康个体的大规模前瞻性研究中，精制谷物与长期体质量增加相关［4］。我国居民以精白米面为主食，笔者推测，以降低精制碳水化合物摄入为主要手段的膳食模式，能够达到长期控制体质量的效果。为此，本研究设计了阶梯形低碳水化合物膳食模式，分别在减重的1～3个月和4～6个月实施，把“低碳水化合物-低热量”作为早期快速减重的手段，逐渐过渡到以低精制碳水化合物为基础的“高营养密度膳食宝塔”（自制），结合简单的行为和运动指导，由营养师进行6个月面对面的强化体质量管理，以评估该膳食模式在6个月内减重的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入标准：汉族，体质指数（BMI）判定为超重（BMI为24.0～27.9 kg/m2）及肥胖（BMI≥28.0 kg/m2）［5］。排除标准：年龄＞65岁，继发性肥胖，严重肝、肾、心功能异常，妊娠及哺乳期。选取2015年6月—2017年1月于广州医科大学附属第二医院临床营养科门诊就诊的患者145例为研究对象，其中男36例，女109例；年龄19～58岁，平均年龄（34.2±10.9）岁；体质量（81.09±15.84）kg，超重44例，肥胖101例；合并高血压18例，脂肪肝17例，血脂异常64例，高尿酸血症20例，糖尿病及糖耐量异常17例，多囊卵巢综合征6例。

1.2 方法

1.2.1 低碳水化合物-低热量饮食模式的设计和实施（1～3个月） 营养师根据患者静息能量消耗（采用COSMED代谢车测量患者静息能量消耗）以及膳食习惯（三日膳食调查表），制定以低碳水化合物为核心的限能量食谱。起始第1个月内碳水化合物摄入量为50 g/d。在患者静息能量消耗基础上，结合其活动度，总能量摄入减少500 kcal/d，其中蛋白质供能比为30%～35%，脂肪45%～50%，碳水化合物15%～20%。按此原则制定个性化食谱，重点为限制米面及其他高淀粉类食物等，而水果、蔬菜、豆制品、坚果、肉蛋禽等可每餐按量进食。为降低饥饿感，早期配合使用“代餐粉”（自行设计配方，广州莱可福生物科技有限公司生产），替代米面等主食。第2个月维持原热量，逐渐增加碳水化合物比例，前半个月增加碳水化合物15 g/d，后半个月增加30 g/d，由营养师按此原则制定新的食谱。第3个月，增加碳水化合物至110 g/d，维持原热量，其中蛋白质供能比为20%～25%，脂肪35%～40%，碳水化合物40%～45%，据此制定食谱。第3个月后完全采用自然食物，没有任何代餐。

1.2.2 高营养密度膳食模式的设计和实施（第4～6个月）

该阶段不再限制能量及碳水化合物，根据我国国情制作以低精制碳水化合物为基础的高营养密度膳食宝塔，第1层：每日运动＞30 min，监测体质量；第2层：全谷物及薯类（如糙米、全麦及其制品、燕麦、荞麦、玉米、小米、薯类等）；第3层：蔬菜、水果、植物油；第4层：坚果、豆类、家禽、鸡蛋、海鲜、乳制品；第5层：红肉、加工肉类、白米面及制品；第6层：加工食品（蛋糕、饼干、薯片、糖果、软饮料等）。通过膳食模式的教育，逐渐改变患者饮食习惯。1.2.3 运动指导 要求患者快走至少30 min/d（约6 000～10 000步），达到轻微出汗的速度。在此基础上，鼓励患者减少静坐，增加零碎运动量（如家务、办公、上楼），后根据自身情况选择适合运动，保持增加运动的习惯。

1.2.4 行为指导 患者自测体质量1次/周，并记录；以食物模型的形式向患者展示食物的分量及其热量；教育患者进食行为，如选择较小的餐盘，先汤后菜，最后主食。营养师与患者面对面交流1次/月，其他时间可使用短信、电话、微信及邮件方式进行沟通，第1个月1次/周，第2个月1次/2周，之后1次/月。记录干预1、3、6个月后患者体质量，体质量下降＞5.0%为减重成功。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料采用（±s）表示，干预前后比较采用配对样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 完成率和减重效果 在各时点均有部分患者失访，或其他因素导致难以坚持。第1个月末完成率为93.8%（136/145），体质量较干预前 下 降（3.77±1.76）kg， 差 异 有 统 计 学 意 义（t配对=10.61，P＜0.01）；减重成功率为38.2%（52/136），总减重成功率为35.8%（52/145）。第3个月末完成率为74.5%（108/145），体质量较干预前下降（6.67±3.50）kg，差异有统计学意义（t配对=10.89，P＜0.01）；减重成功率为80.5%（87/108），总减重成功率为60.0%（87/145）。第6个月末完成率为67.6%（98/145），体质量较干预前下降（7.85±4.12）kg，差异有统计学意义（t配对=4.77，P＜0.01）；减重成功率为85.7%（84/98），总减重成功率为57.9%（84/145，见表1）。

2.2 合并症改善情况 合并高血压的18例患者，减重后停药5例。合并脂肪肝的17例患者有15例好转。部分血脂异常患者在减重的3～6个月复查，其中干预后三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预前后低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。高尿酸血症患者干预后血尿酸水平低于干预前，糖尿病及糖耐量异常患者干预后空腹血糖水平低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。合并多囊卵巢综合征的6例患者中，3例月经恢复正常。

表1 患者随访1、3、6个月的减重效果〔n（%）〕Table 1 Weight loss status at the end of the 1st，3rd，6th months of intervention

表2 部分患者干预前后血脂、血尿酸和空腹血糖水平变化比较（±s）Table 2 Comparison of levels of blood lipid，uric acid and fasting blood glucose measured before and after weight-loss intervention

表2 部分患者干预前后血脂、血尿酸和空腹血糖水平变化比较（±s）Table 2 Comparison of levels of blood lipid，uric acid and fasting blood glucose measured before and after weight-loss intervention

注：TG=三酰甘油，TC=总胆固醇，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇

空腹血糖（mmol/L，n=17）干预前 2.47±0.70 5.96±0.66 0.91±0.08 3.73±0.42 500±65 7.3±1.6干预后 1.41±0.56 3.81±1.44 0.95±0.19 3.27±0.64 463±57 5.9±0.5 t配对值 6.60 5.49 0.63 3.13 5.52 5.02 P 值 ＜0.01 ＜0.01 0.54 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01随访时间TG（mmol/L，n=24）TC（mmol/L，n=33）LDL-C（mmol/L，n=21）HDL-C（mmol/L，n=16）血尿酸（μmol/L，n=20）

3 讨论

低碳水化合物饮食（碳水化合物60～130 g/d）和极低碳水化合物饮食（＜60 g/d）用于减重已流行多年［6］。本研究结果显示，起始第1个月碳水化合物为50 g/d，以后每半个月增加15 g/d，在第3个月时增加至110 g/d，同时结合3个月内热量限制的规则，3个月减重成功率为60.0%，产生明显的早期减重效果。在第6个月有57.9%的减重成功率，说明该膳食模式可以中长期保持减重效果。

本研究第2阶段仅以低精制碳水化合物为基础的“高营养密度食物膳食宝塔”形式向患者宣教选择食物，该金字塔强调增加全谷物、薯类等，减少白米面等精制碳水化合物。在目前我国居民大部分主食来源白米面的情况下，该膳食宝塔有实际减少总热量的作用。试验发现，无论具体的宏量营养素成分如何，膳食依从性是减重的重要决定因素［7］。患者经过前3个月较为严格的低碳水化合物及限制热量饮食的教育和适应，快速地减轻了体质量，树立了信心，对该饮食模式已较为适应和掌握，更容易执行该膳食宝塔。后3个月在没有任何代餐的情况下，第6个月仍有57.9%患者减重成功，说明采用逐渐过渡的方法以提高依从性，在中期也是可行的。

20世纪80～90年代广泛推崇的低脂膳食并没有使美国居民肥胖及2型糖尿病的患病率降低［8］。目前较为公认的是，高碳水化合物-低脂膳食降低了HDL-C水平，并使血液中葡萄糖、胰岛素和TG水平增加，血压升高，从而促成了被称为胰岛素抵抗综合征的代谢特征，该综合征可促进冠状动脉性心脏病及2型糖尿病的发生［9］。比较低碳水化合物和低脂膳食试验的Meta分析发现，在低碳水化合物组中，LDL-C、TC水平仅有较小程度的降低，而HDL-C水平有较大升高，且TG水平降低较多［3，10-12］。本研究结果提示，采用该方法减重后，部分患者的代谢综合征得到明显改善，如血压、尿酸水平下降等，尤其以TG、空腹血糖的降低较为明显。但是本研究并未发现LDL-C水平显著改变，而HDL-C水平则下降，可能与样本量偏小有关。此外，也可能与本研究并没有强调脂肪的来源有关，不排除患者早期可能进食了较多动物来源的脂肪（饱和脂肪可使血清TC水平升高）。因此，在实施低碳水化合物饮食时，要注意替代碳水化合物的脂肪来源，脂肪的种类比脂肪的数量更为重要［13］。

综上所述，从低碳水化合物过渡至高营养密度的减重膳食模式有效、可行，值得推广。本研究的局限是失访率较高。在现实研究中，减重项目失访率一直较高，变动于15%～50%［3］。患者的退出可能反映了患者对该膳食模式的不耐受，当然也不排除其他个人原因。提示对部分患者，可能不适合使用该膳食模式减重。本研究6个月完成率为67.6%，说明至少有67.6%的患者能接受该膳食模式进行减重。值得注意的是，在能坚持完成的这部分患者中，有超过80.0%的患者能成功减重＞5.0%，说明对于能接受该膳食模式的患者，能产生良好的效果。本研究的另一局限是随访时间短，有研究发现，低碳水化合物膳食的6个月减重效果优于低脂膳食，但这种优势并没有持续至第12个月［3］。指南指出，任何体质量管理强化干预项目应至少持续6个月，最好延长至1年或2年［2］。本研究曾尝试在1年后随访患者，但失访率过高，因此，需提高患者依从性，观察该膳食模式长期的减重效果。

作者贡献：邓宇虹进行文章的构思与设计，撰写论文及修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；邓宇虹、曾婷、黎玉玲、叶小芳、廖玉梅、马凯恩进行研究的实施与可行性分析；曾婷、黎玉玲进行数据收集；曾婷进行数据整理及统计学处理；邓宇虹、曾婷进行结果的分析与解释。

本文无利益冲突。

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