左上间隔分支型室性心动过速的标测和消融一例

黄冬 李京波 潘晔生 刘铭雅 张庆勇

男性患者，34岁。因反复心悸10余年于2011年3月10日收住本院。患者10余年前开始发作心动过速，曾在外院诊断为室上性心动过速，2次行射频消融未成功。心动过速早期发作为间歇性，入院前一年发作频繁，一周前变为无休止性，偶有短暂的窦性心律(简称窦律)出现。心动过速发作时最快心率150～160次/分，维拉帕米静脉注射有效。否认器质性心脏病史。入院时体检无阳性体征。超声心动图及胸片检查均正常。心电图(ECG)示窄QRS波(103 ms)心动过速，不完全右束支阻滞图形伴电轴右偏，可见房室分离和窦性夺获，胸导联R波移行于V4导联(图1)。

在签署手术知情同意术后，入院第4天行电生理检查。局麻后，常规穿刺左锁骨下静脉,放置10极标测导管于冠状静脉窦，穿刺股静脉分别放置4极标测导管于His束和右室心尖部。采用多导电生理程序刺激(电生理刺激仪为日本NIHON KOHDEN公司)同时记录体表ECG(Ⅰ、Ⅱ、aVF和V1导联)和腔内电图。强度采用舒张期阈值2倍。

患者心动过速为无休止状态，腔内电图提示心动过速周长为444 ms，可见房室分离和窦性夺获(图2)；以快于心动过速的频率行心房S1S1刺激，不能激动心室，表现为房室分离(图3)，提示室性心动过速(简称室速)。根据心动过速发作时呈不完全右束支阻滞图形特点，判断室速起源于左室，故在EnSiteNavX系统(Endocardial solutions, St. Paul, MN, USA)指导下行激动标测。穿刺右侧股动脉，送入4mm中弯冷盐水消融导管(Therapy Cool Path Duo, Irvine Biomedical, Inc. a St. Jude Medical Company, USA)于左室。先行左室解剖结构重建，在导管操作过程中，可出现窦性心律(图4)，导管操作引发的室性早搏可终止心动过速(图5)。室速的QRS波宽度为103 ms，而窦律的QRS波宽度为119 ms，伴左后分支阻滞。在左后分支和左前分支区域行激动标测均未标测到理想靶点，即V波或浦肯野电位(PP)较体表ECG QRS波提前均<20 ms(图6)，遂逐步将标测导管移至左上间隔部位(图6、7)，可记录到PP(或左束支电位)，窦性心搏时，激动方向是从His束向标测导管近端，然后向远端传导(HV=58 ms)，在室速时，激动方向发生逆转(HV=23 ms)，是从标测导管远端向标测导管近端，然后向His束传导(图8)，室速时PP较体表心电图QRS波提前40 ms。关闭冷盐水，先以15 W，55℃试消融1 s室速终止，逐步滴定功率至30 W，温度至55℃，共放电90 s，无房室传导阻滞及左束支阻滞发生(图9)，且AH间期和HV间期均正常。放电终止后在成功消融靶点处以心动过速的频率起搏所产生的12导联QRS波图形与室速完全相同，且刺激信号至QRS波起点间期等于室速时PP至QRS波起点间期(图10)。观察30 min后静脉滴注异丙肾上腺素后行心室和心房S1S1刺激，以及S1S2刺激均未诱发室速。随访近5年，病人再无心动过速发作。

讨论分支型室速以左后分支型室速和左前分支型室速多见，而上间隔分支型室速极少见[1-2]。目前多数研究认为左后分支型室速是以左后分支和其周围异常浦肯野组织组成折返环的大折返性室速，其可能环路是前传支为心底至心尖的维拉帕米依赖性缓慢传导区，逆传支为左后分支[2]。而左前分支型室速可能的折返环是左前分支为逆传支，异常的浦肯野组织为前传支，具有维拉帕米敏感性和缓慢传导特征。左后分支型室速或左前分支型室速消融可以舒张晚期浦肯野电位(DP)作为靶点，如未记录到DP，则以最早收缩期前PP作为消融靶点。本例患者为正常QRS波心动过速，其心动过速时QRS波宽度仅为103 ms，且胸导联移行于V4导联，与Nogami[2]报道病例类似，说明室速的起源位置非常高且接近正常的传导系统。经激动标测在左后分支区域及左前分支区域均未记录到较QRS波提前大于20 ms的PP，经仔细标测在左上间隔区域记录到PP(或左束支电位)，其激动顺序在窦律(HV=58 ms)和室速(HV=23 ms)时相反，故其折返环可能为左前分支和左后分支均是室速的前传支，它们之间是由异常浦肯野组织组成的共同逆传支，具有维拉帕米敏感性和缓慢传导特征，在此靶点消融成功。本例因最终消融靶点处标测到了理想的PP，且激动顺序在窦律和室速时发生了反转，结合郭小刚等的论文观点[3]，推测为左上间隔局灶起源的微折返性室速。而在靶点部位获得的12导联ECG起搏图形与室速完全一致，且刺激信号至QRS波起点间期等于室速时PP至QRS波起点间期，这说明靶点在其折返环出口部位。由于左前分支和左后分支均是室速的前传支，所以室速时QRS波较窄，有时会误诊为室上性心动过速。本病例发生室速时，虽然左后分支和左前分支均是室速的前传支，但由于其窦律时存在左后分支阻滞，故其左前分支的传导快于左后分支，从而出现电轴右偏。

心动过速时QRS波正常，呈右束支阻滞图形伴电轴右偏。可见房室分离和窦性夺获(第1、5和9个心搏为窦性夺获)。走纸速度为25 mm/s

可见房室分离和窦性夺获(第2个心搏)。同步记录(从上到下)体表ECG Ⅰ、Ⅱ、aVF和V1导联，希氏束远端(HISd)和希氏束近端(HISp)，冠状静脉窦远端至近端(CS12至CS910)和右室心尖部(RV)双极电图。走纸速度为100 mm/s

不能激动心室，表现房室分离。同步记录(从上到下)体表ECG Ⅰ、 Ⅱ、aVF和V1导联，希氏束远端(HISd)和希氏束近端(HISp)，冠状静脉窦远端至近端(CS12至CS910)，右室心尖部(RV)和标测导管远端(MAP12)和近端(MAP34)双极电图。走纸速度为100 mm/s

走纸速度为25 mm/s

走纸速度为25 mm/s

红点为消融靶点，白点为开始标测的最早激动部位

左图为右前斜位30°，右图为左前斜位45°。ABL=消融导管，HIS=希氏束导管，CS=冠状静脉窦导管，RVA=右室导管

第2个心搏为窦性夺获。同步记录(从上至下)体表ECG Ⅰ、aVF和V1导联，希氏束远端(HIS D-2)，消融导管远端(ABL3-4)和近端(ABL D-2)的双极电图。数字为PP或HIS电位较体表ECG QRS波激动提前值(ms)。走纸速度为200 mm/s

走纸速度为25 mm/s

红框内为起搏心电图。走纸速度为25 mm/s

左上间隔分支型室速消融靶点由于靠近His束及左束支，消融有发生房室传导阻滞和左束支阻滞的风险，故需仔细标测，消融功率宜采用滴定法，功率可从15W开始逐步滴定至30 W，温度不超过55℃。采用冷冻消融或许也是避免出现房室传导阻滞的一个较好选择。

1 Okishige K, Mogi J, Goseki Y,et al. Ventricular tachycardia with narrow QRS duration, a right bundle branch block pattern, and right axis deviation abolished by catheter manipulation [J]. Journal of Electrocardiology, 1996, 29(2):161

2 Nogami A. Idiopathic left ventricular tachycardia: assessment and treatment [J]. Cardiac Electrophysiology Review,2002,6:448

3 Guo XG, Liu X, Zhou GB, et al. Clinical, electrocardiographic, and electrophysiological characteristics of left upper septal fascicular ventricular tachycardia [J]. Europace,2018,20(4):673