Carto 3指导下在无数字减影血管造影机的手术室射频消融治疗常见心律失常*

黄兴福 陈艳佳 何利伟 刘深荣 王永生 李如成 黄英虎 许顶立 彭健

国内外绝大部分心律失常诊疗中心都是在数字减影血管造影机(digital subtraction angiography，DSA)手术室，通过X线透视指导进行心脏电生理检查和射频消融治疗。众所周知，X线具有辐射危害，长时间接触X线，对患者和医务人员可增加肿瘤患病风险和多种危害；医务工作者长期穿戴沉重的铅衣，增加手术的劳累度和关节负荷；另外，X线导航透视需应用昂贵的大型X光机和特别防护的导管室等；也从很大程度上也成为制约心律失常导管射频消融的瓶颈。

目前，随着电生理标测技术的长足发展，已有很多台式计算机三维导航系统，可通过三维电磁场重建心脏血管结构，为避免X线辐射提供了必要条件。事实上，已有较多文献报道可在DSA手术室进行零射线指导下射频消融治疗，但在无DSA手术室的文献报道较少。本中心既往已有4年的零射线射频治疗心律失常的经验，零射线的总例数超过400例，无手术相关的严重并发症，并有相关的文章发表[1-2]。因此，笔者拟探索Carto 3三维电解剖标测系统导航在无DSA手术室导管消融常见心律失常的成功率和安全性。

1 资料与方法

1.1研究对象

入选2017年3～9月于广东省揭阳市揭东区第二人民医院和肇庆市广宁县人民医院因心律失常行射频消融治疗的患者，病例入选标准：心电图、胸片、超声心动图等常规检查均未发现器质性心脏病，心电图提示为常见心律失常：频发室性早搏(简称室早)，预激综合征，阵发性室上性心动过速和心房扑动(简称房扑)等，对多种抗心律失常药物无明显疗效或不能耐受长期药物治疗患者。所有患者术前均完善心电图、24 h动态心电图、心脏彩超等检查。

1.2方法

1.2.1准备工作 所有患者停用抗心律失常药物至少5个半衰期，签署知情同意书后进行手术。所有患者均经电生理检查确认心律失常的类型和性质。手术是在广东省揭阳市揭东区第二人民医院的手术室或肇庆市广宁县人民医院进行，图1为手术室情况。

图1 手术室情况

1.2.2心脏建模 患者术前禁食，局部麻醉后，穿刺1次右侧股静脉，往上输送长导丝顺畅的情况下，再置入一个8.5F preface长鞘。采用Carto 3三维电解剖标测系统(美国Biosense Webster 公司)进行标测。通过鞘管，送入强生压力消融大头导管( SmartTouch,ST，美国Biosense Webster公司) 对右心进行解剖建模，并对相应解剖学特征部位采点标记(如腔静脉口、His、三尖瓣环、右室流出道和冠状静脉窦等)，同时使用呼吸门控技术最大程度减少患者呼吸对三维系统中导管位置的影响，结合导管头端电位及三维系统中导管位置判断导管在心腔中的适时位置。对于左心的建模，予穿刺右股动脉，置入8F短鞘，送入大头进行逆行法标测。大头到主动脉窦处，构建出其根部模型，特别是三个主动脉窦和冠状动脉(简称冠脉)开口的部位，主动脉窦模型建完后，大头轻度打弯，往前推送、旋转，即可跨瓣进入左室，尤其需要把左边的His点标测出来，避免损伤。腔内心电图的滤波设为30～500 Hz，电生理仪走纸速度为100 mm/s。

1.2.3电生理检查、标测与消融 对于右心来源的心律失常，如房室结双径路(AVNRT)、B型预激综合征、房扑和起源于右心室流出道(RVOT)的室性心律失常等，我们按上述的方法进行右心建模后，再送入兼容Carto系统的电极，包括四极电极和冠状静脉电极，电极到位后，行相关的电生理检查。通过程序、分级刺激和药物激发，确定心律失常的类型和性质，进一步大头标测和消融。对于左心来源的心律失常，如A型预激综合征和起源于左室流出道(LVOT)室性心律失常等，我们按上述方法首先完善右心建模并放置后相关电极后，再穿刺右股动脉，送入大头电极继续按上述方法进行逆行法建模、标测。

对于室早的标测采用激动顺序标测与起搏标测的方法。激动标测是根据消融大头记录到的局部电位与早搏QRS波起始之间的时间关系，逐点标测，直至寻找到最早的激动点。有效靶点的局部电位至少领先自发室早QRS波起始点20 ms以上，且单极导联呈QS型。然后在最早的激动点行起搏标测，以起搏与自然发作的室早12导联心电图QRS 波形态至少有11个导联心电图图形完全相同的部位作为消融靶点。对于AVNRT的标测以大头标测His后，在其下方，标测到小a大V，且a波碎裂的位置作为慢径区域，采用慢径改良法消融。预激综合征的标测采用窦性心律的最早心室激动，且比体表delta波提前至少20 ms，或心室起搏下最早的心房激动作为消融的靶点，如果旁道在放电10 s内阻断则在靶点的相应位置做三维标记，并继续巩固消融；如果旁道不能在放电10 s内阻断，则停止放电并重新确定靶点位置。以上的消融条件采用压力10～20 g、30 W、55 °C的温控模式进行。房扑采用三尖瓣环到下腔静脉的峡部标测和消融方法，消融条件为冷盐水模式，压力10～20 g、30～35 W、43°C，盐水流速17 ml/min。成功标准：室早以消融后室早消失，且静脉滴注异丙肾上腺素30 min后室早不再出现为手术即刻成功标志。AVNRT以程序刺激和分级刺激不再诱发心动过速，无跳跃现象和回波；静脉滴注异丙肾上腺素后也是如此。预激综合征以消融后旁道前传和逆传阻断，且静脉滴注异丙肾上腺素30 min后也是如此。房扑以消融后达到双向阻滞为标准，同样应用药物观察30 min。

1.2.4术后随访 术后常规随访，在术后第3天、1个月，3个月和6个月常规复查心电图、24 h 动态心电图判断是否存在心律失常复发；同时，询问患者在未服任何抗心律失常药物下，其心律失常相关症状消失，心电图和/或动态心电图无射频消融相关的心律失常作为消融成功的随访标准。

1.3统计学方法

应用SPSS20.0 统计软件，计量资料以均数±标准差表示。

2 结果

2.1基本资料

共入选16例患者，其中男10例，年龄[51.2±18.4 (19～76)]岁，室早7例(起源于RVOT 4例，起源于左冠窦2例)，AVNRT 6例，预激综合征2例(左侧旁道1例，左、右双旁道1例)，典型房扑1例。所有的心律失常都成功消融，总的手术时间为[134.6± 23.7 (99～177)]min，建模时间为[6.2± 2.3 (3～14) ]min，电生理检查时间[10.3±5.6(6～20) ]min，标测时间[14.3±7.6 (3～36)] min，无严重并发症出现。随访时间为[2.9±1.9(0～6)]个月，未见手术相关的心律失常复发。

典型病例：病例1：患者男，22岁，因反复发作性心悸两年余，无晕厥病史，每次发作需要到医院药物治疗，本次要求导管消融治疗。体表12导联心电图提示B型预激综合征(图2)。术前超声心动图提示心脏结构功能正常，左室射血分数(LVEF)0.58。常规建模和电生理检查确定其心律失常类型，之后，大头在三尖瓣环12点位置标测到大头电位较体表delta波提前35 ms(图3A)。在该点进行消融，放电5 s后，大头电位AV明显分开，考虑该旁道已断开，继续巩固消融。另外，体表心电图发生改变，考虑同时存在左侧显性旁道。然后，送大头到主动脉根部构建出其模型。再跨瓣，导管挂勾于二尖瓣环左心室侧，以冠状电极为参照，寻找到预激时最早心室激动点。在白点处标测到大头电位较体表delta波提前21 ms(图3B)。在该点继续温控模式进行消融，放电3 s后，delta波消失。继续在该处巩固消融多次。观察半小时，电生理检查证实室房逆传分离，体表delta波未再出现。图3C显示Carto 3标测的融合图。手术成功，总的手术时间165 min。经5个月随访，患者无任何症状，复查心电图正常。

提示为B型预激综合征

病例2：患者男，71岁，因反复发作性心悸1年余，药物治疗效果不佳，要求射频消融治疗。心电图提示频发室早、短阵室性心动过速(简称室速)(图4)，动态心电图室早24 h为2.3万个，短阵室速775阵。术前超声心动图提示心脏结构功能正常，LVEF 0.52。结合心电图，初步考虑室早来源左冠窦。予直接穿刺右股动脉，建模方法同上。在左冠窦处标测到大头电位较室早的体表心电图提前55 ms(图5A)，予起搏，可见起搏心电图和自发室早完全一致(图5B)。在该点予30 W，55 °C的温控模式进行消融，放电后出现短阵同形室速，接着室早完全消失后，再持续消融40～60 s，在紧邻靶点周围补充消融3～5点。静脉滴注异丙肾上腺素后，也无早搏出现。图5C为Carto的三维图。消融成功，总的手术时间126 min。经4个月随访，患者无任何症状，复查心电图正常。

3 讨论

目前大部分中心应用零射线或零射线的射频消融需要应用心内超声指导、压力导管[1-5]或者CARTO UNIVU[6]进行标测、消融。国内屈百鸣等[7]也报道三维电场导航系统(EnSite-NavX)可在非X线透视引导下导管射频消融治疗AVNRT。然而，上述心脏电生理手术需在DSA手术室进行，同时，要求配备多导电生理系统，但很多基层医院难以达到上述条件，也制约心脏电生理手术的开展。

本研究无DSA的手术室、无多导电生理仪的指导下，入选了AVNRT、预激综合征、典型房扑和起源于流出道的室早(RVOT、主动脉窦)的病例，同时顺利完成手术，无严重并发症出现。Carto3系统可通过多部位取点后重新构建出心脏的几何构形，同时，该系统还可实时显示消融导管在心腔中的空间位置及移动方向，消融的贴靠和压力情况，科技和技术的进步使零射线下导管射频消融术进一步得以推广。因此，在无DSA的手术室进行心内电生理检查和心脏射频消融手术已经成为现实。其意义在于对于特殊情况的病人，有可能在床边即可以完成心脏电生理检查及射频消融治疗。同时，手术过程中无X线辐射，有利于减少国内外医务人员和广大患者的X线辐射危害。另外，在县级医院的普及，可大大降低医疗成本。因此，对于一些无DSA的医院，也可由经验丰富的术者通过三维标测系统的指导完成心脏电生理手术治疗，为广大患者带来福音。

手术体会：相比其他的零射线文章报道[3-4]，本研究未应用心内超声及CARTO UNIVU进行标测，但压力导管的应用是关键。首先，在建模和标测的过程中，可以通过压力的变化避免操作的风险；也可以通过头端的贴靠指导精确的消融。其次，对于零射线射频消融来说，准确的建模是整个手术的基石。事实上，我们通过耐心的建模，可以获得非常准确的心脏模型，为标测导管的放置、标测和消融提供详细的信息。另外，Carto 3系统也可以实时示踪显示心内电极导管的空间位置，术者可以实现全程实时观察，判断瞬间的电极位移，还可以从任意视角观察导管的空间位置，并可同时数个视角观察，能更准确地标测确定消融靶点。在手术注意事项方面：

A：大头电位提前35ms。黄点为His所在位置，蓝点为标测到最早点，红点为消融点，粉点为大头在冠状静脉窦的标测点，绿色线条提示为三尖瓣环；B：大头电位提前21ms。黄点为左边His所在位置，白点为标测到最早点，红点为消融点。注释：LM=左主干；LCC=左冠窦；RCC=右冠窦；NCC=无冠窦；C：融合后的三维图像

①本项目与其他零射线射频消融最大的区别在于本手术室没有DSA备用，因此，术者需要熟练的导管操作经验基础，特别是需要有一定的零射线射频消融的经验，保持病情观察的敏感性，切忌操作粗暴。②手术中尽量应用压力大头，消融的模式大多采用较为安全的温控模式，也在一定程度上减少消融过程相关的并发症出现。③对于起源于LVOT的心律失常，需要避免损害冠脉。要求术者在建模时把主动脉根部模型，特别是三个主动脉窦和冠脉开口的部位显示出来(图3B、5C)，通过阻抗的变化、大头电位的改变和导管的走向可以协助判断冠脉的开口。靶点与冠脉开口的距离也可以测量出来，超过7 mm可认为是相对安全距离[8]。丰富的手术经验、轻柔的操作、准确的建模、耐心的标测和精准的消融可以在无DSA手术室顺利完成消融手术。但是，手术毕竟具有一定的风险，需要手术室有小型C臂或者心脏超声作为备用。当病情发生变化时，可以及时了解病情的变化及制定相应的方案。

提示为频发室早

A:大头标测到提前55 ms的电位；B:起搏心电图和自发室早完全一致；C:LL和LAO 45°的三维图，红色点为最早激动点，白点为LCC的位置

1 刘深荣，朱庭延，陈燕玉，等.Carto3 系统引导压力导管射频消融术治疗阵发性房室结折返性心动过速28例[J].山东医药,2017,57(15)：86

2 朱庭延，刘深荣，陈燕玉，等.零射线下导管射频消融治疗特发性主动脉窦内室性早搏[J].南方医科大学学报,2016 ,36 (8)∶1 105

3 Kerst G,Weig HJ,Weretka S,et al.Contact force-controlled zero-fluoroscopy catheter ablation of right-sided and left atrial arrhythmia substrates[J]. Heart Rhythm，2012,9(5):709

4 Kerst G,Parade U,Weig HJ,et al.A novel technique for zero-fluoroscopy catheter ablation used to manage Wolff-Parkinson-White syndrome with a left-sided accessory pathway [J].PediatrCardiol，2012,33(5):820

5 Yang L,Sun G,Chen X, et al.Meta-analysis of zero or near-zero fluoroscopy use during ablation of cardiac arrhythmias [J]. Am J Cardiol,2016,118(10):1 511

7 屈百鸣 , 钱琳艳 , 车贤达，等.三维电场导航系统非透视引导下导管消融治疗阵发性室上性心动过速[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2011 ,25 (2)∶108

8 Ouyang F,Fotuhi P,Ho SY, et al.Repetitive monomorphic ventricular tachycardia originating from the aortic sinus cusp: electrocardiographic characterization for guiding catheter ablation [J].J Am CollCardiol,2002,39(3):500