2型糖尿病患者下肢动脉粥样硬化病变与血糖水平的相关性

王君玓，商广芸(1北京大学第三医院，北京100191；2北京市第一中西医结合医院；北京市房山区良乡医院)

下肢动脉粥样硬化闭塞症是指因动脉粥样硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，导致病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉粥样硬化血管病变在下肢动脉的表现[1]。在下肢动脉粥样硬化的发生发展过程中，糖代谢异常起着不可忽视的重要作用[2]。2014年4月～2017年5月，我们检测了180例2型糖尿病患者的血糖水平，并行下肢动脉超声检查，探讨2型糖尿病患者下肢动脉粥样硬化病变与血糖水平的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年10月～2017年10月北京大学首钢医院血管医学科收治的2型糖尿病患者180例，其中男106例、女74例，年龄55～80(69.5±3.5)岁，病程1～10(8.5±2.5)年。根据有无下肢动脉粥样硬化斑块分为无斑块组29例和有斑块组151例。诊断符合2010年美国糖尿病学会(ADA)2型糖尿病诊断标准：①空腹血糖(FBG)≥7.0 mmo/L；②糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%；③餐后2 h血糖(2 h PBG)≥11.1 mmol/L。排除标准：合并严重高血压、冠心病、脑血管疾病、肝肾功能不全、恶性肿瘤、严重感染、血液系统疾病、免疫系统疾病等。两组患者性别、年龄、血压、BMI、血脂水平、肾功能指标差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 下肢动脉粥样硬化病变检查 应用日立7500超声诊断仪，探头频率2～12 MHz，受检者取平卧位及俯卧位，充分暴露双侧下肢，检测内中膜厚度(IMT)、粥样斑块面积，评价粥样硬化斑块病变程度。Ⅰ级为弥漫性斑点状病变，血管壁存在弥漫性的斑点状强回声，血管壁局部增厚<1.5 mm；Ⅱ级为小斑块，血管壁局部增厚>1.5 mm，斑块面积<20 mm2；Ⅲ级为大斑块，血管壁局部增厚>1.5 mm，斑块面积≥20 mm2。有斑块组根据斑块病变程度分为斑块Ⅰ级33例、斑块Ⅱ级57例、斑块Ⅲ级61例。

1.3 血糖水平检测 抽取静脉血，EDTA抗凝，应用拜安捷血糖仪检测FBG、2 h PBG，美国Bio-Rad VariantⅡ分析仪检测HbA1c。

2 结果

2.1 两组血糖水平比较 有斑块组FBG、2 h PBG、HbA1c均高于无斑块组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组血糖水平比较

注：与有斑块组比较，*P<0.05。

2.2 下肢动脉粥样硬化斑块不同病变程度患者血糖水平比较 斑块Ⅱ级者FBG、2 h PBG、HbA1c水平均高于斑块Ⅰ级者，斑块Ⅲ级者FBG、2 h PBG、HbA1c水平均高于斑块Ⅱ级者(P均<0.05)。见表2。

表2 下肢动脉粥样硬化斑块不同病变程度患者血糖水平比较

注：与斑块Ⅰ级比较，*P<0.05；与斑块Ⅱ级比较，#P<0.05。

2.3 下肢动脉粥样硬化斑块病变程度与血糖的相关性 经Spearman秩相关分析，斑块病变程度与FBG、2 h PBG、HbA1c均呈正相关(r分别为0.322、0.423、0.451，P均<0.05)。

3 讨论

2型糖尿病患者下肢血管病变是长期高血糖、高血脂、高血压及慢性炎症等因素共同作用的结果[3]，控制血糖是最关键的防治措施之一。血糖水平升高可引起内膜下脂质异常沉积和变性，影响内膜平滑肌功能，导致其发生增生，造成动脉内膜增厚，随着胆固醇的沉积，可形成粥样硬化斑块。高血糖可使与血液凝固有关的因子被激活，导致血循环中细胞间黏附分子增加，黏附分子促进单核细胞与血管内皮之间相互作用，使单核细胞黏附并进入血管内膜，启动动脉硬化的病理过程[4]。朱旅云等[5]研究发现，初诊2型糖尿病均出现动脉硬化指标的异常，表明血糖水平升高能够加速动脉硬化的发生。

HbA1c是诊断糖代谢紊乱和反映血糖控制的重要指标，被WHO列为诊断和筛查糖尿病的指标之一[6,7]。HbA1c是血液中的葡萄糖游离醛基与血红蛋白游离氨基间的非酶缩合产物，其含量与血糖水平及红细胞寿命等因素有关。HbA1c形成的速度和水平与人体中血糖水平呈正相关[8]。HbA1c可以反映机体8～12周前的总体血糖水平，是监测中长期血糖水平的指标[9,10]。HbA1c可直接反映体内终末糖基化产物的水平，终末糖基化产物为持续高血糖状态下多种蛋白质非酶糖基化反应的终末产物，其存在和聚集可影响细胞的结构和功能，从而引起一系列微血管和大血管并发症。终末糖基化产物普遍存在于糖尿病患者的血管系统内，对动脉粥样硬化病程的进展起着十分重要的作用[11]。在终末糖基化产物的形成过程中产生氧自由基，损伤血管内皮细胞及其功能；终末糖基化产物与单核/巨噬细胞结合产生细胞分裂素、生长因子和基质成分，使血管组织增生，促进动脉硬化及斑块形成[12～14]。研究表明，HbA1c每升高1%，1型和2型糖尿病患者的冠心病相对危险性分别增加15%和18%[15]。本研究发现，有斑块组FBG、2 h PBG、HbA1c均高于无斑块组，提示发生下肢动脉粥样硬化斑块的2型糖尿病患者血糖水平高于无斑块者，表明血糖水平可反映下肢动脉粥样硬化的程度；斑块Ⅱ级者FBG、2 h PBG、HbA1c水平均高于斑块Ⅰ级者，斑块Ⅲ级者FBG、2 h PBG、HbA1c水平均高于斑块Ⅱ级者，斑块病变程度与FBG、2 h PBG、HbA1c均呈正相关，提示随着血糖水平的升高，2型糖尿病患者的下肢动脉粥样斑块级别增高。分析原因可能是由于高血糖及糖基化终末产物通过多种途径参与动脉内皮损伤的病理过程，造成下肢动脉血管内膜受损，促进脂质与炎性细胞在动脉膜下沉积；脂质浸润巨噬细胞进入内皮下层，使一氧化氮失活，分解并且提高自由基的释放量，使血管发生痉挛；低密度脂蛋白多沉积在内皮下，可以通过减少抗氧化物，从而刺激单核细胞的吞噬作用实现，成为泡沫巨噬细胞，逐渐形成动脉壁的粥样硬化斑块。

综上所述，发生下肢动脉粥样硬化斑块的2型糖尿病患者血糖水平高于无斑块者，且随着血糖水平的升高，2型糖尿病患者的下肢动脉粥样斑块级别增高。这些表明血糖水平可反映下肢动脉粥样硬化的程度，证实高血糖参与下肢动脉粥样硬化的发生和发展。

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