超声造影与CT对膀胱癌术前分期的诊断价值比较

王萍，刘健，岳文胜，罗玉群，李祖坤，何娇(川北医学院附属医院，四川南充637000)

膀胱癌是老年人常见的疾病之一，男性患病率高于女性。术前对膀胱癌进行分期有助于临床制定相应的手术方案。临床采用膀胱镜检查和经尿道膀胱癌切除术作为膀胱癌的初步检查，但对于肿瘤的侵犯层次及范围主要依赖于影像学检查，特别是CT检查[1]。但膀胱充盈程度常影响CT对病变侵犯程度的估计，而且CT较难鉴别水肿、炎症或肿瘤引起的膀胱壁增厚。超声造影(CEUS)是在二维超声多切面扫查显示的基础上，通过造影而显示膀胱癌的形态、大小及肿瘤的肌层侵犯层次和血流灌注情况。本研究采用CEUS与CT对膀胱癌行术前分期，并与术后病理结果进行对比，探讨CEUS和CT在膀胱癌术前分期中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年10月～2017年6月在我院诊断为膀胱癌并经手术病理检查证实的52例患者共63个膀胱癌病灶，其中男48例、女4例，年龄42～81(58.12±15.6)岁。纳入标准：首次就诊于本院并在本院手术；在本院保存有完整的影像学资料；有明确的术后病理诊断。本研究经医院伦理委员会批准，并经患者知情同意。

1.2 TNM病理分期标准 按照2002年国际抗癌联盟的分期标准[5]：Ta期，非浸润性的表浅肿瘤；T1期，肿瘤侵犯上皮下结缔组织；T2a期，肿瘤侵犯浅肌层；T2b期，肿瘤侵犯深肌层；T3～T4期，肿瘤侵犯膀胱周围组织。

1.3 CEUS检查方法及分期标准 使用Philips IU22彩色多普勒超声诊断仪，造影探头为C5-1凸阵探头，频率2～4 MHz，机械指数(MI)调至0.08，造影剂选用意大利Bracco公司生产的SonoVue，使用前用生理盐水5 mL将造影剂稀释振荡形成微气泡混悬液。患者检查前饮水适度充盈膀胱，取仰卧位，CEUS前常规超声多切面扫查膀胱各壁情况，检查病灶的大小、数目、回声，彩色多普勒观察病灶内血流情况。随即进入造影模式，经患者前臂浅静脉快速团注造影剂SonoVue 1 mL，继而快速注入生理盐水5 mL。连续观察病灶的造影剂分布和回声强度变化，动态采集病灶增强图像3～4 min。然后回放录像，由2名有经验的医师共同分析并作出诊断。根据《中国超声造影临床应用指南》[2]及相关文献[3]，制定CEUS对膀胱癌的影像学分期标准：Ta～T1期，肿瘤灌注相明显早于膀胱基底部肌层，增强强度也高于基底部及周边膀胱壁肌层组织，消退时间近似正常膀胱肌层，肿瘤基底部膀胱壁显示清楚，连续性好，呈亮线征；T2a期，<1/2膀胱肌层与肿瘤造影灌注同步，增强强度一致；T2b期，>1/2膀胱壁与肿瘤造影灌注同步，增强强度一致；T3～T4期，膀胱壁全层或周围组织被增强的肿瘤组织替代。

1.4 CT检查方法及分期标准 采用荷兰飞利浦公司的Brilliance64。扫描条件：120 kV，200 mA，扫描层厚及层距5 mm。患者均行CT平扫和增强扫描，检查前饮水适度充盈膀胱，CT扫描范围为耻骨联合下缘水平至髂嵴连线水平。CT检查对膀胱癌的影像学分期标准[4]：Ta～T1期，肿瘤基底部的黏膜下层出现连续的线状高密度影；T2a期，黏膜下层线状高密度影中断，高密度影累计<1/2肌层；T2b期，高密度影累计>1/2膀胱肌层，局部膀胱壁的轮廓出现凹凸不平；T3～T4期，膀胱外缘脂肪间隙、邻近器官、盆壁及腹壁见与原发病灶一致增强影。

2 结果

2.1 TNM病理分期结果 63个膀胱癌病灶经术后病理证实Ta～T1期4例，T2a期28例，T2b期26例，T3～T4期5例。

2.2 CEUS分期与TNM病理分期的符合率 CEUS术前分期为Ta～T1期6例，T2a期27例，T2b期24例，T3～T4期6例，与TNM病理分期的符合率为87%(55/63)。

2.3 CT分期与TNM病理分期的符合率 CT术前分期为Ta～T1期5例，T2a期28例，T2b期25例，T3～T4期5例，与TNM病理分期的符合率为68%(43/63)。

2.4 CEUS与CT对TNM各病理分期的符合率比较 CEUS、CT对Ta～T1期的诊断符合率分别为94%(59/63)、98%(62/63)，对T3～T4期的诊断符合率分别为98%(62/63)、97%(61/63)，两种方法对Ta～T1期、T3～T4期的诊断符合率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。CEUS、CT对T2a期的诊断符合率分别为89%(56/63)、71%(45/63)，对T2b期的诊断符合率分别为94%(59/63)、70%(44/63)，CEUS对T2a、T2b期的诊断符合率均高于CT检查(P均<0.05)。

2.5 CEUS、CT对T2a、T2b期膀胱癌的诊断价值比较 CEUS诊断T2a期膀胱癌的灵敏度为86%、特异度为91%、阴性预测值为89%、阳性预测值为89%；CT诊断T2a期膀胱癌的灵敏度为68%、特异度为74%、阴性预测值为74%、阳性预测值为68%。CEUS诊断T2b期膀胱癌的灵敏度为88%、特异度为97%、阴性预测值为92%、阳性预测值为96%；CT诊断T2b期膀胱癌的灵敏度为62%、特异度为76%、阴性预测值为74%、阳性预测值为64%。CT诊断T2a期膀胱癌的AUC为0.711，面积标准误为0.067，95%CI为0.579～0.842；CEUS诊断T2a期膀胱癌的AUC为0.886，面积标准误为0.047，95%CI为0.793～0.979。CT诊断T2b期膀胱癌的AUC为0.686，面积标准误为0.07，95%CI为0.549～0.823；CEUS诊断T2b期膀胱癌的AUC为0.929，面积标准误为0.04，95%CI为0.85～1.00。CEUS对T2a、T2b期膀胱癌的诊断价值均高于CT(P均<0.05)。见图1、2。

图1 CEUS、CT对T2a期膀胱癌的诊断价值

图2 CEUS、CT对T2b期膀胱癌的诊断价值

3 讨论

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，临床上至少50%有膀胱癌病史的患者治疗后复发[6]。膀胱癌的复发及手术方式的选择与膀胱癌的分期密切相关，若膀胱癌局限在黏膜层或黏膜下层，临床常采取经尿道膀胱癌电切术；若肿瘤已经侵犯肌层，则应考虑行根治性的膀胱切除术。所以术前对膀胱癌进行分期对临床治疗方案的选择尤为重要。目前临床一般采用膀胱镜检查和经尿道膀胱癌切除术作为膀胱癌的初步检查，但膀胱镜只对膀胱壁内的病灶显示较好，若遇到膀胱内出血、有血凝块堆积则影响膀胱镜的显示效果，且不能检查肿瘤是否侵犯肌层及侵犯深度，更不能探测肿瘤是否有膀胱外的侵犯及转移。CT和MRI常用于膀胱癌分期的判断以弥补膀胱镜检查的不足，若遇到膀胱内有积血或血凝块时，则增强CT及CEUS能明确判断膀胱内的病灶是否是肿瘤性病变[7～9]。

超声造影剂是一种纯血池显影剂，目前国内用的超声造影剂声诺维能清楚显示病灶内外的血流灌注情况[10～14]。随着超声造影技术广泛用于超声诊断，超声的准确率有效提高，尤其是对肿瘤性和非肿瘤性病变的诊断及鉴别诊断。而且超声造影剂使用安全方便，较CT显影剂使用剂量少，能对病灶内的微血流灌注情况进行动态实时监测。本研究将CEUS、CT用于膀胱癌术前分期，并与术后病理检查进行对照，结果显示，CEUS与病理检查结果的符合率为87%，CT与病理检查结果的符合率为68%；其中Ta～T1期均表现为肿瘤基底部与膀胱壁分界清楚，呈线状高增强，T3～T4期表现为肿瘤向膀胱壁外侵犯，累及周围组织。本研究显示，Ta～T1期CEUS、CT的诊断符合率分别是94%、98%，T3～T4期CEUS、CT的诊断符合率分别是98%、97%，两种方法比较差异无统计学意义；进一步分析表明，CEUS对膀胱癌T2a、T2b期的诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均高于CT，表明CEUS对T2分期的诊断价值优于CT。其原因可能是由于膀胱充盈的程度在一定程度上影响了CT诊断对病变侵犯程度的估计，而且CT对于膀胱癌对膀胱壁的侵犯表现为膀胱壁增厚与不增厚，较难鉴别水肿、炎症或肿瘤引起的膀胱壁增厚。而CEUS在二维超声多切面扫查显示的基础上能清晰显示膀胱癌的形态、大小、肿瘤的肌层侵犯层次及血流灌注情况，为T2分期判断提供重要依据。但CEUS也存在着受患者膀胱充盈状况影响，而不能同时显示多个病灶的不足，诊断的准确性也受操作者经验及机器性能的影响，故CEUS对T2期的分期判断也存在一定偏差。从病理上分析，膀胱癌的生长和转移依赖于肿瘤内部新生血管的生成，在病理上恶性肿瘤内部及周边可见很多畸形血管和新生微血管，存在动静脉瘘，新生血管壁缺乏肌层，没有弹性。随着病情的推移，有的膀胱癌内部可见走形迂曲的终末细小动脉，微血管盘绕，血管床扩张，窦状隙不成熟，血流缓慢淤滞，这些都是CEUS和CT检测到膀胱癌高灌注的病理基础[15]。由于膀胱癌对膀胱壁侵犯的深度不同，故CEUS和CT显示的肿瘤侵犯的膀胱壁的灌注情况不一。另外CEUS对膀胱癌的检出率与膀胱癌的部位和大小有关，容易漏诊位于膀胱颈部和顶部及直径<0.5 cm的肿瘤，而CT对于早期局限于膀胱壁内的直径<1 cm的肿瘤也不易显示，需结合膀胱镜检查才能进一步提高诊断率。

综上所述，CEUS对T2a、T2b期膀胱癌的分期诊断符合率高于CT检查，对T2a、T2b期膀胱癌的诊断价值也高于CT，可以较准确地评估膀胱癌的浸润深度，清晰显示肿瘤内的血流灌注，提高肿瘤与周围组织差异性的诊断及鉴别诊断，有助于膀胱癌的分期评估，为术前手术方式的选择提供了可靠依据。

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