安阳市A医院重特大疾病儿童先心病医疗保障的运行现状调查分析

陆烨 刘沛 李芫苑 陈妍霖

【摘 要】 通过调查和分析安阳市A医院2015年 至2017年重特大疾病儿童先心病住院费用数据，揭示重特大疾病保障制度运行的现状。该地重特大疾病医疗保障实行单病种限价结算管理，规范诊疗行为，合理用药，切实减轻了患者经济负担。下一步，仍需拓宽筹资渠道、整合医疗资源、加强内外监管。

【关键词】 重特大疾病医疗保障；儿童先天性心脏病；住院费用；单病种限价

[Abstract] By collecting hospitalization expenses data of major disease congenital heart disease （CHD） in children of Anyangs A hospital from 2015 to 2017. To reveal the fact of major disease medical insurance system operation. In this city， it drive single disease price limited on major disease medical insurance system management. It restrain medical behavior， reasonable drug use， and relieve patients medical expense. In next step， it should broaden funding resources， integrate medical resources， and enhance inner and outer supervision.

[Key words]Medical security for major diseases；Congenital heart disease （CHD） in children；Hospitalization expenses；Single disease price limit

1 研究背景

兒童先天性心脏病是先天性出生缺陷疾病，严重危害儿童身体健康，占我国常见出生缺陷的1/3。据第六届中国出生缺陷防控论坛消息显示，我国出生缺陷疾病造成直接经济负担达到233.2亿元，新发先心病生命周期造成的总体经济负担超过126亿元。

先心病治疗费用高，给家庭和社会带来巨大经济负担。2010年我国将先心病列入重特大疾病的保障范围，对部分基础先心病实行单病种结算管理试点。安阳市参照国家及河南省有关政策，制定了相应的医疗保障制度，本研究以该市A医院为研究对象，对儿童先心病重特大疾病医疗保障的运行现状开展调研与分析。

2 安阳市儿童先心病重特大疾病医疗保障政策解析

重特大疾病医疗保障主要指在城乡居民医疗保险制度框架内，相关部门针对特定重特大疾病，通过实行单病种结算和提高报销水平等措施，为参保者建立的医疗保障机制。卫生部于2010年发布了《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》，指出试点工作可先从解决0～14周岁（含）儿童所患先天性心脏病及白血病等重大疾病入手，为患儿家庭减轻经济压力。根据以上《意见》，2010年河南省农村儿童重大疾病医保试点工作正式启动，针对儿童先心病等六种疾病实行单病种限价。2016年河南省发布了《关于做好河南省城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知》，将原来六个病种扩大为33个住院病种，全部纳入该省重特大疾病保障范围之中。2017年河南省安阳市印发了关于《安阳市基本医疗保险重特大疾病管理办法（试行）》的通知，要求基于33个住院病种的重特大疾病医疗保障实行单病种结算管理，其中，儿童先心病住院病种有14种。原城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗整合为城乡居民医疗保险，执行统一政策，享受统一待遇。以上《办法》中明确规定：在限价标准内的医疗费用由基本医疗保险基金按比例支付，超出限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担。城乡居民医保支付比例：县级、市级、省级医疗机构分别为80%、70%、65%。2017年6月《办法》执行以前，安阳市主要针对“新农合”将四种常见先心病纳入保障范围，以下为对应限价标准。

3 调查与分析

2010年河南省农村儿童重大疾病医保试点工作正式启动以来，安阳市共有两家医院获得资质，A医院为其一。作为开展心脏外科的基层医院，A医院可以开展常规的冠心病、心脏瓣膜病、先心病、大血管病等心外科疾病的手术治疗，在儿童先心病手术治疗方面具备丰富的经验。

上表2、表3可见，2015年到2017年该院儿童先心病占比逐年减少，主要原因是优生优育下先心病发生率的减少。由于先心病手术的复杂性，术后病人仍然出现4%～10%的并发症，严重并发症的病人会退出单病种结算，进入基本医疗保险模式。

由表4、表5可见，2015年到2017年，限价先心病患者人均住院费用为1.8万元左右，手术例数逐年减少，总住院费用及医保支付也减少，严格按照医保报销比例结算，病人自付费用较少。部分出现严重并发症的病人，退出单病种限价，只能享受基本居民医保政策，自费项目增加令住院人均费用增加到近4万元，医保报销比例下降，患者治疗费用增加。

为了更为准确地了解单病种限价和其他付费方式带来的不同经济负担，课题组从该院抽取2016年两组均患有儿童先天性房间隔缺损病人的住院费用进行比较分析，见表6。两组年龄均为1～14岁，其中A组21例，为单病种限价新农合病人，平均4.6岁；B组17例，为城镇居民医疗保险，平均6.2岁。

由表6可见，在两组病情相近的患者住院费用中，A组人均住院费用、自付费用等多个指标明显低于B组，A组医保报销比例高于B组。原因是A组是单病种限价管理病人，医院对心外科病房、手术室、ICU等相关科室整体收费进行控制，约定超出费用由科室自行负担。所以各个科室都要严格把控医疗费用支出，规范诊疗活动，防止医疗费用超限。可见，重特大疾病医疗保障政策的实施切实控制医疗费用的支出，减轻了患者的经济负担。

4 效果与评价

4.1 重特大疾病实行单病种限价管理减轻患者经济负担

重特大疾病实行单病种限价结算管理规定超出限价部分医疗费用由医院承担，使医生在治疗过程中严格控制药品费、治疗费、检查费等，病人住院费用明显下降，减轻了患者的经济负担。

4.2 合理、规范的诊疗提高医院的服务质量

重特大疾病单病种结算的方式对医疗资源利用的方式制定了统一标准，医院对相应病种制定了更加规范的诊治流程，医生更加严格、规范地用药。有机的良性循环提高医院服务质量，病人得实惠。

4.3 重特大疾病实施单病种管理在患者病情复杂时会产生逆向选择

儿童先天性心脏病病情比较复杂，易出现病情反复、并发症，甚至死亡。重特大疾病单病种结算管理的方式下，为了控制医疗费用不超支，医院倾向简化诊疗手段、降低药物档次，会导致术后并发症，如胸腔积液、肺部感染、肺不张等较易发生。严重并发症将迫使病人退出单病种限价的管理，按基本医疗路径治疗，并按基本医疗保险政策报销开支，反而增加病人医疗费用。

4.4 重特大疾病保障的筹资渠道单一，易导致病人涌向省级医院，不利于分级诊疗

目前安阳市重特大疾病保障的籌资渠道单一，仅依靠基本医疗保险基金的缴费。省级医院相比基层医院具有规模和技术优势，吸引社会慈善基金的支持，对于先心病人的自付费用给予支持、补助，有的病人甚至可以得到全免费治疗，基层医院病人涌向省级医院，不利于分级诊疗。

5 策略与建议

5.1 形成多渠道筹资机制，实现重特大疾病保障制度的可持续性

重特大疾病筹资需建立长期稳定的筹资机制，可从河南省级层面或安阳市级层面建立独立的重特大疾病保险制度，成立专项医保基金，在年度单位缴费、个人缴费和政府的财政补贴中予以解决。呼吁慈善机构和社会捐助建立专项治病基金。鼓励企业和个人参加商业健康保险和多种形式的补充保险，形成多渠道筹资机制，以解决基本医疗保障之外的医疗需求。

5.2 合理配置医疗资源，实现分级诊疗

省级医院宣传对先心病患者实施全免费治疗的政策，形成对基层医院病人的“虹吸效应”，即大医院利用自身优势把病人吸引去，易加深医疗资源不均。医疗上级主管部门从合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务的均等化的角度有效调整医疗资源的分布，政策上加以引导，资金上给予支持。

5.3 加强医院内部监管和卫生管理部门外部监管

加强医院对重特大疾病使用的药品管理，如自费药品、特殊检查和治疗，规范重特大疾病退出机制，防止过度医疗，杜绝医保基金浪费。卫生管理部门应当建立健全的规章制度，加强监管，提高对患者投诉的反应速度，动员全社会参与到重特大疾病的帮扶、筹资、监管中来。

参考文献

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