单孔胸腔镜阶梯式解剖技术在早期非小细胞肺癌根治术中的临床应用

熊剑文 杨荣辉 宋思蓓 魏益平 喻东亮 徐建军 张建勇

经过十几年的技术进步，在肺癌微创手术适应证范围内，电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)已成为肺癌根治术的首选。传统多孔VATS(包括四孔、三孔及两孔)已能很好地完成大多数肺癌手术[1]。然而，随着患者对术后疼痛、手术切口美观要求的提高以及外科技术的进步，更加微创的单孔胸腔镜肺癌根治术逐步发展成熟。单孔电视胸腔镜手术 (single-port VATS, SPVATS)只需一个长约3～4 cm切口即可完成手术，更大程度地减少了胸壁肌肉、肋间神经、血管的损伤，在减轻术后胸壁感觉异常和切口疼痛方面及提升切口美观度方面均有显著的优势[2-4]。目前全胸腔镜微创治疗肺癌有较多术式，其中解剖性肺叶切除术和单向式肺叶切除术应用最为成熟及广泛。本研究在充分学习与实践国内、外全胸腔镜肺癌根治术手术经验的基础上，综合各项术式的优点，本着更加微创的理念，首次运用单孔胸腔镜阶梯式解剖技术治疗早期非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)，并对SPVATS和UVATS两种术式的临床资料进行对比分析，旨在探讨单孔胸腔镜阶梯式解剖技术在早期NSCLC根治术中的临床意义。

资料与方法

一、临床资料

选取2014年10月至2015年7月入院的，术前经纤维支气管镜活检确诊为肺癌的患者，或影像学高度可疑肺癌经术中行冰冻病理确诊的患者。依据国际肺癌研究协会 (IASLC) 2009 年第七版分期标准分期为Ⅰa-Ⅱb期NSCLC，术前检查无严重心脑血管等疾病且未经化疗、放射治疗。排除标准：广泛胸膜粘连无胸腔镜手术条件，FEV1<40%，肿瘤直径>5 cm，合并严重心肺功能不全不能耐受全身麻醉者。本研究共纳入162例早期NSCLC患者，其中50例患者接受SPVATS，男38例，女12例，年龄43～73岁，平均(60.25±10.28)岁。112例患者接受UVATS，男73例，女39例，年龄41～77岁，平均(59.56±11.55)岁。对所有患者行标准的肺叶切除术和系统纵隔淋巴结清扫术。两组患者临床资料见表1。

二、手术方法

1. SPVATS组： 上叶取腋前线和腋中线之间第3肋间，中、下叶取第4肋间为单一操作孔，孔内放置切口保护套。选取切口时应根据患者胸廓特征及肿瘤所在肺叶，避免操作器械相互干扰、切割缝合器钳口无法张开等问题。各肺叶切除方法、纵隔淋巴结处理方法及胸腔引流管放置方法如下。

(1)左肺上叶切除术：自后上方向前下方阶梯式处理尖前干动脉、支气管、后段动脉、上肺静脉、舌段动脉、肺裂。上肺静脉因角度问题处理起来可能很困难，选择从第3肋间置入器械阶梯式解剖分离的方法，先处理尖前干动脉有助于暴露支气管，再用切割缝合器处理支气管后，使上肺静脉后方留出空间，以方便配合使用切割缝合器处理上肺静脉。切割缝合器钉砧可弯曲前端技术有助于其在单孔条件下通过上肺静脉。

(2)左肺下叶切除术：打开斜裂，处理下肺动脉，卵圆钳夹持肺组织在分离器械的上方，处理动脉时腔镜放于切口下缘，暴露器械与分离器械或与切割缝合器交叉法操作比平行法操作好,见图1。按阶梯式顺序完成斜裂、下叶支气管、下肺静脉、下肺韧带的处理。

图1 器械交叉法；注：A: 胸腔镜、卵圆钳、吸引器放置策略；B: 胸腔镜、卵圆钳、吸引器、电刀放置策略

(3)右肺上叶切除术：自上而下阶梯式处理水平裂、肺动脉尖前干、右上肺静脉、后段动脉、上叶支气管和斜裂。国人水平裂发育多较差，先打开水平裂利于暴露和放置上肺静脉切割缝合器，也有助于处理后段动脉和上叶支气管。

(4)右肺中叶切除术：阶梯式从腹侧向背侧推进。向下后方牵拉右肺中叶，打开中下肺静脉前方胸膜，用切割缝合器经中下肺静脉之间打开斜裂，便于使用切割缝合器处理中肺静脉。再顺序处理中叶动脉、中叶支气管和水平裂。

(5)右肺下叶切除术：与左下肺叶切除方法类似。需要注意的是：在经肺裂处理动脉时，需要在后斜裂处显露背段动脉的起点，避免误伤背段动脉；避免误伤中叶动脉和支气管，必要时可先摘除中下叶支气管之间淋巴结来确定解剖位置，如中叶动脉与背段动脉在同一水平发出，则背段动脉可单独处理。

(6)纵隔淋巴结清扫：灵活使用吸引器，起到挑(挑起奇静脉等)、拨(拨开肺及周围组织方便暴露)、吸(吸引渗出液)、分(钝性分离)、缠(利用负压吸附淋巴结旁软组织辅助牵拉暴露)的作用。清扫第7组淋巴结时，充分打开后纵隔，从前下向后上分离，隆突部位多有较粗大的供应血管，多用超声刀处理。必要时可调整手术台角度配合手术。清扫第2、4组淋巴结时，充分打开奇静脉下方胸膜，挑起奇静脉弓，使用超声刀沿气管和主动脉浅面分离即可完成清扫。

(7)引流管的放置： 在上肺叶切除术中，由于选取切口位置较高，除在切口背侧缘放置一根Fr26-28普通胸腔引流管，额外剪2～3个侧孔放至胸顶外，还常规在肩胛线第8肋间放置一根16G单腔中心静脉导管外接负压引流袋辅助引流液体；而在左肺下叶、右肺中叶、右肺下叶切除术中，由于切口取第4肋间，故只需放置一根Fr30普通胸腔引流管于肋膈角即可，见图2。

图2 胸腔引流管的放置；注：A: 中、下叶切除术后胸腔引流管放置策略；B: 上叶切除术后胸腔引流管放置策略

2. UVATS组： 肺叶切除处理顺序无固定模式。肺门三大结构处理顺序根据手术安全和手术者的操作习惯各异，包括顺行切除、逆行切除和单向式肺叶切除。纵隔淋巴结清扫同前期文献[5]。

3. 观测指标： 收集两组手术的手术操作时间、淋巴结清扫数目、术中出血量、术后胸腔引流量、术后拔管时间、术后住院时间、术后切口脂肪液化例数、术后疼痛NRS程度(视觉模拟评分法，10分制)等资料进行统计分析。

三、统计学方法

数据用SPSS13.0软件计算，均数的比较用t检验，率的比较用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

所有手术均无中转开胸。其中4例SPVATS手术因术中止血困难转UVATS手术记入UVATS组，3例UVATS手术因术中胸腔粘连严重中转三孔VATS手术不记入UVATS组。1例SPVATS术后出现乳糜胸，SPVATS组有5例出现切口液化，UVATS组有1例出现切口液化，但差异均无统计学意义。手术均无围手术期死亡，无心脑血管意外等严重围手术期并发症发生。两种手术患者的手术操作时间、淋巴结清扫数目、术中出血量、术后胸腔引流量、术后拔管时间、术后住院时间无差异。其中仅有 “术后疼痛程度”在SPVATS组与UVATS组之间的差别有统计学意义，见表2。

讨 论

微创化是外科发展的方向，其主要目的是减少痛苦、提高患者的生活质量和增加切口美观度。在不违反肿瘤治疗标准及胸部手术切除基本原则的情况下，选择SPVATS来治疗早期NSCLC是合理的。SPVATS应用于治疗胸部疾病已达成的共识有：具有“视野清、切口短、损伤小、疼痛轻、活动早、恢复快、出院早”等优势[6-7]。

但由于SPVATS仍处于新兴时期，单孔法能否取代传统的多孔法还存在以下争议：①临床应用时间短，缺乏前瞻性随机多中心临床研究，导致其结果可信度差；②现有胸腔镜相关设备大多不适合于单孔胸腔镜操作；③在SPVATS中，由于失去了其他切口的辅助，肺暴露欠佳，器械需要反复交换进出，对手术操作提出了更高的要求；④SPVATS阶梯式解剖技术是否能按肺癌根治术标准清扫到所有淋巴结，是否符合恶性肿瘤手术原则；⑤由于SPVATS手术经切口直接放置引流管，常有切口漏液或漏气发生，增加了术后切口脂肪液化的风险。

表1 SPVATS组和UVATS组患者一般情况比较

表2 SPVATS组和UVATS组临床指标的比较

针对上述争议，本研究取以下方案：①采用直径稍大于切口长度的切口保护套，既有利于切口局部加压止血，也有利于镜头和器械充分利用切口长度进行移动和转换角度，还能够保护切口，防止肿瘤细胞种植；②采用器械交叉技术有效解决了单孔操作时器械互相干扰的问题；③选取切口时，以方便阶梯式解剖为原则，上叶切口取腋前线与腋中线之间第3肋水平处，其他肺叶切口取腋前线与腋中线之间第4肋水平处。在切除肺叶时，采用阶梯式解剖技术，将对肺内动脉、静脉、支气管、肺裂的解剖顺序比作下台阶，在SPVATS中有序、单向、逐级的对肺叶进行解剖，进一步优化手术流程、缩小手术切口并使得在SPVATS手术中更易掌握；④对于早期肺癌的淋巴结清扫方式一直存在争议，但已有文献证明，对于早期NSCLC患者进行系统性淋巴结清扫并未提高患者的五年生存率，而肺叶特异性淋巴结清扫可明显减少手术并发症的发生率且可降低围手术期风险，被认为是更高效减创的淋巴结处理方式[8]；⑤对于单孔术后切口液化的问题，我们改进了放置引流管的方法，由常规直接放入胸腔改为肌肉下潜行置入胸腔，由此将切口与引流管分隔，并在固定引流管时预置缝线，在拔管时再打结；⑥加强团队的培养与合作：注重扶镜手的培养；手术中为更充分暴露视野，可由巡回护士协助摇床，如处理肺门血管时往后摇；处理隆突下淋巴结时头低脚高位；游离纵隔淋巴结时往前摇；游离气管旁淋巴结时头高脚低位。

综上所述，SPVATS阶梯式解剖技术治疗早期NSCLC作为一种新的手术方式，熟练使用阶梯式解剖方法，能较好的暴露手术视野、便捷的放置手术器械、减少对肺血管的损伤，使手术更加流程化，便于年轻医师学习，且更符合微创化的理念，为一部分经过选择的早期周围型NSCLC患者提供了更小创伤、更加美容、更少痛苦、更快恢复的治疗途径[9]。随着胸腔镜技术的推广和普及、胸外科医师腔镜操作技巧的日益娴熟、胸腔镜器械的不断改进、手术经验的不断总结，SPVATS阶梯式解剖技术治疗早期NSCLC将会是一种有发展前途的手术方法，在具有UVATS基础的医院得到更多地推广[10]。

参 考 文 献

1 刘成武, 刘伦旭. 单孔胸腔镜:微创肺癌切除的再次升华[J]. 中国肺癌杂志, 2014, 7(7): 527-530.

2 Gonzalez D, Paradela M, Garcia J, et al. Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2011, 12(3): 514-515.

3 Tamura M, Shimizu Y, Hashizume Y. Pain following thoracoscopic surgery: retrospective analysis between single-incision and three-port video-assisted thoracoscopic surgery[J]. J Cardiothorac Surg, 2013, 8: 153.

4 王光锁, 王正. 单孔全胸腔镜肺叶切除术的临床应用进展[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2014, 30(4): 252-255.

5 Wang GS, Wang Z, Wang J, et al. Biportal complete video-assisted thoracoscopic lobectomy and systematic lymphadenectomy[J]. J Thorac Dis, 2013, 5(6): 875-881.

6 李洋, 张科伟, 高新亮, 等. 单孔电视辅助胸腔镜肺叶切除术20例[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2014, 30(9): 566-567.

7 Zhu Y, Liang M, Wu W, et al. Preliminary results of single-port versus triple-port complete thoracoscopic lobectomy for non-small cell lung cancer[J]. Ann Trans Med, 2015, 3(7): 92.

8 Darling GE, Allen MS, Decker PA, et al. Randomized trial of mediastinal lymph node sampling versus complete lymphadenectomy during pulmonary resection in the patient with N0 or N1 (less than hilar) non-small cell carcinoma: Results of the American College of Surgery Oncology Group Z0030 Trial[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2011, 141(3): 662-670.

9 Rocco G, Martucci N, La Manna C, et al. Ten-year experience on 644 patients undergoing single-port (uniportal) video-assisted thoracoscopic surgery[J]. Ann Thorac Surg, 2013, 96(2): 434-438.

10 Salati M, Rocco G. The uni-portal video-assisted thoracic surgery: achievements and potentials[J]. J Thorac Dis, 2014, 6(Suppl 6): S618-S622.