单心动周期实时三维超声心动图与电子计算机断层扫描评价心房颤动患者肺静脉结构及内径的对比研究

董庆庆 杨文艺 孙雅萍 杜联芳 王菊芳 汪芳

心房颤动(简称房颤)导管射频消融术是目前治疗房颤的手段之一，而术后肺静脉狭窄发生率约0.5%～2%[1]。目前房颤患者术前常规行肺静脉CT血管造影检查以评估肺静脉解剖结构以及行经食管超声检查以排除左房及左心耳内血栓。肺静脉CT血管造影检查及图像后处理三维重建可显示心脏三维立体结构，同时清晰肺静脉的空间位置、变异及其周围毗邻结构，是目前房颤术前明确左房及肺静脉结构的金标准[5]。但CT检查中患者要接收造影剂及射线对身体带来的负面影响。而超声心动图是一项简便、无创、无辐射的检查手段。

目前新的单心动周期实时三维成像可实现对感兴趣结构的单心动周期的实时三维成像，明显提高图像质量，扩大了可视角度。弥补了以往房颤患者三维成像需取多个心动周期而出现的图像融合偏差，甚至无法录取三维图像的问题。笔者采用单心动周期经食管心脏超声实时三维超声技术，构建肺静脉(PV)结构，测量内径，并与CT成像进行比较，旨在评估单心动周期实时三维超声技术的经食管心脏超声(TEE)的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1病例选择 2012年2～5月于上海市第一人民医院入选74例将首次行房颤射频消融术的患者(其中阵发性房颤46例、持续性房颤28例)。男42例，女32例，年龄[66.2±9.0(29～86)]岁，心功能(NYHA分级)：Ⅰ～Ⅱ级，左室射血分数均>0.55。其中合并高血压病51例，糖尿病8例，冠心病6例，且既往无二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎、脑梗塞或外周血管栓塞病史者。入选患者术前常规行经体表及TEE检查、CT肺静脉血管造影及左房肺静脉三维重建检查。

1.2超声检查及分析 患者术前48 h内行超声心动图检查。使用西门子Acuson SC2000 彩色超声诊断仪，探头(4V1c)，频率1.5～3.5 Hz，患者取左侧卧位行常规体表超声心动图检查，胸骨旁长轴切面测量左房内径、左室舒张末内径；取心尖四腔心、二腔心切面，采用双平面Simpson′s法计算左室射血分数。随后患者口服利多卡因至咽部感到轻微麻木后，进行TEE检查，探头(V5M)，检查中分别于0°、45°、90°和135°观察左心耳有无血栓。利用单心动周期实时三维技术对左房及肺静脉进行实时的三维重建成像，观察肺静脉解剖结构及测量肺静脉左房入口处肺静脉最大内径,见图1。上述每个测值均连续测量3个心动周期并取平均值。操作由有经验的医生进行并分析，操作时间控制在10 min内，同时采用盲法对比CT肺静脉检查结果。

a:CT左房及肺静脉三维重建; b、c:TEE肺静脉开口三维重建;RSPV=右上肺静脉，RIPV=右下肺静脉，LSPV=左上肺静脉，LIPV=左下肺静脉

图1左房与肺静脉三维重建

1.3CT检查 患者静息状态下接受肺静脉CT血管造影检查。机器的型号为GE Light speed 64 (General Electric Healthcare, Milwaukee, WI)，造影剂为非离子型造影剂碘必乐(Lopamiro®370mg I/ml, 上海博莱科信谊药业有限责任公司)，采集图像后经工作站(GE Advantage workstation 4.3)及多维平面重建技术分析并重建图像，并由两位经验丰富的放射科医师于肺静脉口处测量肺静脉最大内径取平均值，同时采用盲法对比超声心动图检查结果。

1.4统计学处理 采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，所得肺静脉各参数进行配对t检验，以P<0.05为显著性差异。

2 结果

2.1肺静脉解剖变异情况 心脏肺静脉CT血管造影检查中，74例患者共检出317个肺静脉开口，包括166个右肺静脉及151个左肺静脉。最常见的解剖变异是右中肺静脉，有8例被检出，其中2例右中肺静脉于左房有2个开口，1例右上肺静脉于左房有2个开口。右肺静脉分为5支及4支者各1例(右肺静脉共干)。左中肺静脉3例。

以CT检查为金标准，TEE单心动周期实时三维技术肺静脉检出分别为：右上肺静脉71/72(99%)，右下肺静脉70/72(97%)，74/74左上肺静脉(100%)，70/74左下肺静(95%)。其中5例患者中有1支右上肺静脉，2支右下肺静脉，4支左下肺静脉因透声差、声窗显示欠佳及患者无法耐受而未探及。此外，TEE对于变异的肺静脉的检出，右中肺静脉7/10(70%)，左中肺静脉2/3(67%)，右肺静脉共干1/2(50%)。同时单心动周期三维TEE与普通常规TEE对于未变异肺静脉检出无差别：右上肺静脉71/71，右下肺静脉70/70，74/74左上肺静脉，70/70左下肺静；而变异肺静脉检出为：10/7(其中右中肺静脉7/5，左中肺静脉2/1，右肺静脉共干1/1。

2.2肺静脉开口内径比较 TEE测量的肺静脉开口内径较CT测值低，平均差值分别为左上肺静脉2.01 mm，左下肺静脉3.99 mm，右上肺静脉0.92 mm，右下肺静脉3.14 mm(见表1)。

表1 术前CT及单心动周期三维TEE肺静脉开口内径测量比较

注：※P<0.001，变异肺静脉及TEE未检出的肺静脉未计算在内

3 讨论

TEE对显示左房及左心耳血栓及血液高凝状态有很高的敏感度及特异度，较经体表超声更准确[3]，此外国内外研究示TEE在评估肺静脉解剖结构及肺静脉血流动力学方面也具有重要意义[4-5]，这是CT无法取代的优势。且随着三维超声成像技术的发展，结合二维超声，可更清楚的显示肺静脉的解剖空间位置，使经食道超声检查取代肺静脉CT血管造影成为可能。

本研究中单心动周期三维TEE对无变异肺静脉检出率为98%(285/292)。其中7支肺静脉未检出由于患者耐受操作时间小于5 min，或因患者呼吸频率过快，透声差造成。另外，由于左下肺静脉解剖多位于左心耳后，超声探头不易探及，同时部分患者左房增大明显，出现扭曲，增加探查及定位难度。同时单心动周期三维TEE与普通常规TEE对比，因利用单心动周期技术，提高图像质量，虽然对未变异肺静脉检出无差别，但却提高了变异肺静脉的检出。

此外，研究中另发现TEE与CT对比肺静脉开口的内径测值低1～4 mm，原因之一是肺静脉横截面为椭圆结构，所以在三维基础上定位并测量肺静脉最大径更准确，CT可以相对很好地解决这个问题。而TEE虽也可实现三维成像，但目前无法在此基础上准确测量。虽然尝试不同的角度和使用彩色多普勒以定位肺静脉边缘来获得尽可能可靠的最大径，但因其检查窗口小，受到角度限制，有时无法获得肺静脉实际最大径切面。另外，近场图像及横向分辨率可能是影响测值的另一个原因。

1 夏盼盼，陈明龙. 心房颤动射频消融术后的肺静脉狭窄[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志，2016，30(5)：443

2 Calkins H, Kuck KH, Cappato R, et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design [J]. Europace, 2012, 14(4): 528

3 Mannin WJ, Weintraub RM, Waksmonski CA, et al. Accuracy of transesophageal echocardiography for identifying left atrial thrombi; a prospective, intraoperative on study [J]. Ann Intern Med, 1995, 123(11): 817

4 周薇薇, 任卫东. 经食道超声在房颤射频消融治疗前后肺静脉血流动力学变化的临床研究 [J]. 中国超声医学杂志, 2008, 24(8):731

5 To CY, Gabrief RS, Park M, et al. Role of transesophageal echocardiography compared to computed tomography in evaluation of pulmonary vein ablation for atrial fibrillation [J]. J Am Soc Echocardiogr, 2011, 24(9): 1 046