Dreyfus模型在临床护理教学中的应用

孙小莉 曹登秀 宋彩萍 褚玲玲 黄萍 冯欢 喻春华 吴秀

临床护理教学是培养护生发现问题、解决问题，将专业理论知识转化为实践技能，塑造良好职业行为的过程，是理论向实践的深化和延续，其质量直接影响护生未来的职业素质和临床能力[1]。当前进入临床实习的护生以90后为主，具有依赖和独立并存，自主、自信、开放、接受新鲜事物快、自我为中心、心理脆弱等特点，且个体间学历层次、知识水平、临床适应能力存在较大差异[2-5]。如何结合当前护生临床技能需求和个性特点临床带教，是临床护理教学面临的严峻问题。Dreyfus技能获取模型描述了学习者从对某物一无所知，到无需思考熟练运用的过程，被广泛应用于各行各业的教育培训、公共医疗卫生服务和临床技能培训中[6]。该模型依据学习者能力、态度、素质和视角在不同技术水平下的变化及变化原由，将其获得技能的过程分为5个阶段,即初学者、高级初学者、胜任者、精通者、专家，施教者根据各阶段特点，制订出最佳实践培训策略[7]。我院在临床护理教学中引入Dreyfus模型理念，各科教学组将不同实习阶段、层次的实习护生分为4个级别即初学者、高级初学者、胜任者、精通者，并根据各级特点有针对性动态调整教学方式和教学评价跟进，以期培养充满自信力的高级护理人才。

一、实习护生能力分级

选择2016年7月至2017年6月在我院实习的护理本、专科护生216人，年龄20～24岁，平均(21.31±1.57)岁；本科121名，专科95名。分45组，每组4～5人，实习轮转科室含内科、外科、专科共36个。由护士长、教学组长根据护生综合情况，参考Dreyfus模型将护生当前实习期进行能力分级，分4个层级，即初学者、高级初学者、胜任者、精通者[8-9]，各层级综合特点，见表1。

二、各层级护生反馈问题

收集4个层级护生汇报总结、反思日志、深度访谈内容，提炼汇总反馈问题如下。

1. 初学者： 理论与临床实践衔接不上；基础理论知识重视不够；许多知识书本上没有；理论实践冲突；陌生环境无所适从；遇到患者或家属咨询感到慌乱；不会分析问题；上班手忙脚乱；遇到问题不知如何作答；没有主动思考问题；逻辑性不强；语言表达抓不住重点；缺乏沟通技巧。

表1 各层级实习护生综合特点

2. 高级初学者： 理论与临床实践脱离；专科知识局限；对病理生理重视不够；模仿老师的解答模式；解答问题的方法不够完善；患者病情观察停留在表面；深入思考不够，处理问题不够清晰；角色转换做得不好；总是基础护理，不能专科操作；操作规范有待提高；老师操作中需多讲解理论基础；语言逻辑性需提高；应与老师同学多分享；团队协作意识需增加。

3. 胜任者： 理论知识得到强化；需拓展知识的广度深度；专科知识细化和实践知识结合，问题处理细节把握还不够；试着体验老师的思维模式；分析问题的思维开始有条理；处理问题时思维还是不够清晰；解决问题的方法还不够完善；老师需多提问，多高要求，多综合案例分享，专科知识讲解应详尽细化；多给专科护理操作机会；教学查房中小组成员应配合支持；语言表达还不够简洁到位；但能抓住关键问题间的密切联系。

4. 精通者： 能理论与实践不断结合；加强专科知识和实践知识学习；但护理前沿知识关注还不够，需要拓展知识的广度；能不断反思，修正自己思维模式，但缺乏应急能力；主动发现问题，思考问题在加强，能够找出患者重点护理问题。通过护理查房案例分享；专科综合能力的培养，能够抓住重点要点描述；团队协作意识强；主动学习交流积极性高。

通过反馈分析反映出护生实践技能阶段晋级中，其能力、态度、素质和视角在不同技术水平下的变化提升。其中理论知识应用从理论与临床实践脱离到理论知识强化，专科知识与实践结合；临床情景问题处理能力从无所适从到不断反思，修正思维模式；沟通协作能力从个体的思维逻辑表达到团队协作意识增强，善于主动交流等关键能力的完善，充分验证Dreyfus技能获取模型在护理临床实践能力发展过程中的可行性和有效性。

三、不同层级护生实践策略

针对不同层级护生的综合特点，反馈分析，在师资搭配、教学方式上可有目的的动态调整知识目标、技能目标、态度目标的侧重点[10-21]。技能指导上遵循“评价分析目标→讲解示范→护生实践→有效评价→再次示范”流程，施行最佳实践策略。

1. 初学者： 由浅入深，围绕基础护理，给予详尽的专业技术指导手册，强调标准操作规程的岗前培训。教学中要求带教老师热忱耐心，详细介绍科室环境、规章制度、工作程序，及对护生实习的具体要求和内容。着重示范详解护理操作中不安全因素，使护生清晰认识职业风险，将理论实践互动关联。创造良好的实习氛围，关注护生生活适应状况，让其找到归属感和成就感[22]。

2. 高级初学者： 有针对性设计实践指导内容，注重言传身教，对其以实践能力培养为主，指导护生在经验基础上的评估、观察、思考，对关键要点进行导向，引申其对问题深入性探讨。带教老师应加强护理常规操作技巧分享，强调易发生差错事故的环节，在沟通交流中以增强护生信心为主。

3. 胜任者： 应让其了解护生职业规划，合理建议，采用因人施教。组织演讲大赛、经验分享、小创意选拔等积极正向的活动缓解护生职业心理压力。实践指导上根据需求个性化，共性点侧重安全教育，强化规章制度、操作规程的落实，以医疗风险实例警示，提升其安全意识与慎独精神。

4. 精通者： 重点创建良好的专业护理实践环境，鼓励护生查找专业文献分享、创新总结，帮助学生正确认识、理解职业真谛，建立职业规划。

现代教育的核心理念是素质教育，要培养高素质、岗位胜任力强的护理人才，临床护理教学需结合护生学情况探索出适宜的教学模式。我们在2016年7月至2017年6月年度护理教学中，以Dreyfus模型为指导，各教学科室结合专科特点，通过技术能力进阶过程中的变化，重视心理指导，培养沟通协作能力，让实践印证理论，使护生护理职业态度稳定，解决问题能力提升，护生满意度大幅提高，同时获得学校和护生就业单位好评。当然，本文所阐述的能力分级和对应教学指导仅为大框架，即初学者重点按标准操作规程进行行为指导制约，高级初学者重点在适时引导其经验总结，强化其理论与实践的融合，胜任者重点在于综合能力贯通，精通者在于重点职业规划、科研能力引导。具体施行中各教学科室在专科基础上，结合护生实习阶段理论知识应用、临床情景问题处理能力、沟通协作能力给予全面细化，使得护生从不断模仿、重整内化理论与实践，并通过多样性积累实践经验，理解临床情景问题，最终融汇贯通，形成自我解决问题的有效工作模式，最终让护生充满自信的踏入工作岗位。

参 考 文 献

1 王芳, 周小玲, 等. 导师制临床护理教学模式在优质护理病房实施效果研究[J]. 护理实践与研究, 2014, 11(2): 132-133.

2 冷育清, 秦秀丽, 郝学斌. 带教老师与实习护生对临床护理带教认知差异分析[J]. 护理研究, 2016, 30(12): 4478-4479.

3 朱丽. 分层次教学模式在临床护理学带教中的应用体会[J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2013, 34(7): 1024-1025.

4 王咏梅, 辛春燕, 李荣, 等. 探讨人文关怀对90后护生实习需求及职业价值观的影响[J]. 新疆大学学报, 2016, 32(9): 1174-1177.

5 谈益芬, 胡丙兰, 陈乾雄. “95后”护理本科生对护患纠纷认知现状的调查与分析[J]. 2017, 14(24): 124-126.

6 王福. Dreyfus模型与最佳试验在图书情报专业培训中的应用[J]. 图书情报工作, 2013, 57(11): 73-76.

7 张健, 赵秋利, 仰曙芬, 等. 护理学专业学位硕士研究生临床实践培养模式的研究[J]. 中国高等医学教育, 2014, (14): 119-120.

8 曾兢, 朱京慈, 杨文琼, 等. 基于认知学徒制的护理硕士专业学位临床实践教学策略研究[J]. 重庆医学, 2017, 46(33): 4743-4747.

9 沈晓霞, 钟文艳, 陈瑞仪. 德雷福斯技能获取型在临床护理带教中的应用[J]. 护理实践与研究, 2012, 9(23): 110-111.

10 龚丽俐, 季诚, 顾艳. 高职护生初次见习真是体验的质性研究[J]. 卫生职业教育, 2017, 23(35): 52-53.

11 李蔚, 敖琳. 不同阶段护生带教中的安全细节管理[J]. 中国当代医药, 2014, 21(3): 123-124.

12 王海燕, 赖莉. 本科护生临床实习各阶段的心理反应研究与分析[J]. 护理研究, 2014, 28(2): 675-677.

13 文秋妹, 王继明. 护生实习不同阶段护理差错危险行为干预[J]. 护理学杂志, 2015, 30(6): 70-71.

14 张燕, 梁慧敏, 张华. 护生临床实习分阶段心理干预的应用与效果[J]. 护理管理杂志, 2012, 12(7): 494-495.

15 雷慧, 王燕. 本科护生实习初期压力源与自我效能感的相关性研究[J]. 2011, 18(4B): 11-13.

16 王瑶, 李海燕, 钱火红, 等. 护生实习后期焦虑、一般自我效能感状况及其相关性[J]. 解放军护理杂志, 2017, 34(2): 66-68.

17 王薇, 王茜, 靳英辉, 等. 护生实习中职业相关安全问题及其防范对策的研究进展[J]. 2014, 49(6): 724-728.

18 杨丽霞, 潘兰霞. 护生视角下临床学习环境的质性研究[J]. 光明中医, 2017, 32(23): 3494-3496.

19 孙宏伟, 庄娜, 田玉胜, 等. 实习护生一般自我效能感、应对方式与心理健康状况的相关性研究[J]. 中华护理教育, 2008, 5(5): 243-246.

20 周丽娟, 杨玉美. 护理本科生临床实习压力源及应对方式调查分析[J]. 护理学杂志, 2009, 24(8): 11-13.

21 赵玛丽, 种银保, 等. 目标教学法在消毒供应中心护生教学管理中的应用[J]. 中国医学装备, 2014, 11(12): 76-78.

22 吴小婷, 章新琼, 王芹. 本科实习护生的患者安全态度和职业素养影响因素分析[J]. 护理学杂志, 2017, 32(4): 70-73.