颅脑外伤后胼周动脉假性动脉瘤形成并发坠积性肺炎报道并文献复习

薛军 崔荣周 蒋勇 张明周 牟科杰

颅内假性动脉瘤是颅内动脉瘤中的特殊类型,约占颅内动脉瘤的1%[1-5]。一般表现为颅脑外伤后发生延迟性动脉瘤性脑出血[6-7]。其中以颈内动脉海绵窦段的假性动脉瘤居多(约占72.6%)，其破裂可致致命性鼻腔大出血而危及生命[8]，而胼周动脉假性动脉瘤极为罕见[9]。临床医疗中，不少神经外科医师对其缺乏全面深刻的认识和充分的重视。我们报道1例胼周动脉假性动脉瘤并发坠积性肺炎病例，旨在探讨外伤致胼周动脉假性动脉瘤形成的解剖学特点，以提高神经外科医师对胼周动脉假性动脉瘤和术后并发坠积性肺炎的认识，促进神经外科技术在胼周动脉假性动脉瘤诊治中的有效应用，减少坠积性肺炎的发生及进展, 从而降低此类患者的治疗风险。

病例报道

男性，32岁，因“头颅外伤术后3 d”入院。患者入院前3 d在建筑工地施工时被一段自约12米高空坠落的钢筋砸中头部，当即倒地，头部流血，意识丧失，经其工友简单包扎后立即送往就近县医院治疗，诊断：①开放性特重型颅脑损伤：右侧额顶叶脑挫裂伤伴脑内血肿形成，左侧额顶部薄层硬膜下血肿，右侧额顶部颅骨粉碎性骨折，头皮裂伤；②脑疝形成。急诊行开颅手术并去骨瓣减压治疗，术后18 h患者清醒，不能言语。为进一步治疗，术后3 d后转入我院，入院神经系统体格检查示清醒，不语，可配合动作，左侧肢体肌力Ⅱ级，右侧肢体肌力正常，并可执笔文字交流，左侧巴彬斯基征阳性，右侧巴彬斯基征阴性。入院后于神经外科康复区行药物等康复治疗，患者病情恢复良好。因转诊过程中患者术前相关影像学资料不慎遗失，一周后我院复查头颅CT提示右侧额顶脑内血肿清除，右侧额顶硬膜下积液，左侧额顶部薄层硬膜下血肿，见图1。伤后第28天，患者夜间翻身时突发剧烈头疼，大汗淋漓，约5 min后昏迷，右侧瞳孔散大，光反射消失，右侧减压窗膨出，张力极高，考虑为急性颅内出血，脑疝形成，立即于床旁行经额角右侧脑室穿刺外引流术抢救，于右侧脑室抽出鲜红血约50 ml，减压窗张力降低，患者右侧瞳孔逐渐恢复，意识呈浅昏迷。立即行头颅CT检查示蛛网膜下腔出血，右侧脑室、三脑室积血，右额近前纵裂池处脑内血肿，见图2。并行CT脑血管成像(CTA)提示右侧胼周动脉假性动脉瘤形成，呈分叶状，最大径6.8 mm。患者于出血次日行血管内介入栓塞治疗，见图3，完全栓塞动脉瘤，载瘤动脉通畅。

图2 伤后28 d CT检查示蛛网膜下腔出血，右侧脑室、三脑室积血，右额近前纵裂池处脑内血肿

当日夜间患者出现高热40 ℃，咳黄色脓痰，呼吸急促，吸氧5 L/min，指氧饱和度维持在95%左右。急诊血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭、呼吸性碱中毒，氧合指数240左右。术后当日暂禁食水，给予肠外营养支持，胃管内无胃内容物引出，予以经鼻气道吸痰，亦未吸出胃内容物，排除吸入性肺炎，行胸部CT检查提示双肺炎、双侧胸腔积液，CTA排除肺栓塞，见图4。诊断院内获得性肺炎，给予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。请呼吸科会诊后局麻下给予支气管镜检查及气道分泌物清理。支气管镜下见双侧各叶段支气管腔内见大量稀薄脓性分泌物，清理后见管壁黏膜充血水肿，未见新生物。用生理盐水反复冲洗双下叶支气管至液体清亮，并将采集气道分泌物培养送检细菌培养及药敏试验。经处理后，患者氧合略有改善。3 d后，患者体温未降，几无自主咳痰，经鼻气道吸出大量黄脓性分泌物，再次请呼吸科会诊给予支气管镜吸痰，见双侧支气管积留大量脓性分泌物，同时痰培养提示泛耐药肺炎克雷白杆菌。全院会诊讨论后认为：患者无法自主咳嗽，肺部感染控制不佳，征求家属同意后行气管切开后加强气道护理，并更换亚胺培南西司他丁抗感染治疗。次日患者体温下降，血白细胞及降钙素原逐渐下降至正常，氧合指数改善。1周后复查肺部CT提示经抗感染治疗后双肺病灶吸收，双侧少量胸腔积液并局灶肺压缩性改变，见图5。遂停用抗生素，继续加强气道护理。

图3 DSA检查(A B C)符合CTA诊断，胼周动脉于胼胝体嘴部呈直角折行，折行处即假性动脉瘤形成。立即行血管内介入栓塞术治疗(D E F)，术中共使用ev3 3D axiom 弹簧圈5个(ev3 3D axiom 4 mm×8 mm、ev3 3D axiom 3 mm×6 mm、ev3 3D axiom 3 mm×6 mm、ev3 3D axiom 2 mm× 4mm、ev3 3D axiom 2 mm×4 mm)完全栓塞动脉瘤，载瘤动脉保留通畅

患者半月后再次清醒，但精神不佳，能自主咳痰、进食。评估无误吸风险后拔除气管导管并封堵切开瘘口。两月后因脑积水再次行脑室腹腔分流术治疗，见图6，患者康复出院。半年后随访，患者跛行，生活基本自理，右侧额顶部颅骨缺损，未进一步行颅骨修补成型治疗。

图4 住院期间肺部CT显示双肺广泛渗出性改变，伴叶间坠积现象

图5 经抗感染治疗后出院前肺部CT显示双肺病灶吸收，残留双侧少量胸腔积液并局灶肺压缩性改变

讨 论

胼周动脉假性动脉瘤极为罕见，与身体其他部位的假性动脉瘤形成原因一样，创伤因素是仍是胼周动脉假性动脉瘤形成的主要原因[10-12]。胼周动脉在近胼胝体嘴部转行，此处与大脑镰下缘临近甚至交错，当闭合性颅脑外伤时，因加速或减速的反冲剪切力等致脑移位，胼周动脉受力于大脑镰下缘产生切割而破裂受损，产生假性动脉瘤[13-14]。解剖研究发现，大脑镰下缘前份菲薄，甚至形成开窗，因此，在外伤时可呈纤维条索切割胼周动脉，造成胼周动脉假性动脉瘤形成的解剖学基础。本组病例假性动脉瘤在胼周动脉遂胼胝体嘴部移行临近大脑镰下缘处发生，为头颅前后向或侧方受力，推测可能与上述解剖学基础有关。

尽管部分创伤性假性颅内动脉瘤可因自发性血栓形成而有自愈的可能，但多数动脉瘤随病程进展而逐渐增大，如不及时处理，可出现破裂出血等严重并发症。多数患者在受伤后无神经系统体征，经过一段时间(多在2～6 周)后，才表现为迟发性颅内出血，病死率高达31%～54%[15-17]。

假性动脉瘤的确切诊断需要术中所见和术后病理学支持，若能在术前考虑到创伤性假性动脉瘤的可能，并进行相应的准备，则会大大降低治疗风险。因此，对于颅脑外伤患者，在评价自发性蛛网膜下腔出血或颅内血肿时候，若出现以下情况，要高度怀疑假性动脉瘤的可能：①近期有头部外伤史；②周期性，迟发性出血。临床神经外科医师应具备预测和认识颅内假性动脉瘤形成的能力，尤其是对于如胼周动脉假性动脉瘤这样极其罕见者诊断识别。我们认为，DSA 是术前诊断假性动脉瘤的最佳手段，对怀疑创伤性假性动脉瘤而DSA阴性的患者，应在1 ～ 2 个月后再行DSA 检查，因为首次检查可能会因假性动脉瘤内存在大量的血栓性物质而掩盖尚未充分形成的瘤腔。

胼周动脉假性动脉瘤的治疗包括血管内介入治疗和手术切除治疗。目的是把假性动脉瘤与正常的血管腔隔绝，并保持非载瘤血管的通畅。因假性动脉瘤不具有完整的血管壁结构，其治疗上与真性颅内动脉瘤有一定区别[18]，随着技术的进步与栓塞材料的更新，血管内介入栓塞治疗可适合于包括胼周动脉在内的绝大多数假性动脉瘤，尤其是瘤体小，Hunt-Hess 3级以上的患者，血管内治疗更能体现微创伤的优势[19-21]。本组患者瘤体小于7 mm，形状不规则，呈分叶状，Hunt-Hess分级4级，如二次开颅行动脉瘤切除，手术创伤增加，治疗风险及难度极大，因此，通过选择柔软度高及顺应性好的弹簧圈，动脉瘤得以完全栓塞，载瘤动脉良好保留。需要注意的是，假性动脉瘤无真性瘤颈，在分离过程中会从载瘤动脉上脱落，形成破口大出血；同时，在夹闭过程中涉及血管塑形和重建问题，术后动脉狭窄的概率高，因此，全面细致的术前评估十分重要，特别是载瘤动脉远端血管的评估，这对于术中动脉瘤颈的处理及是否需保留载瘤动脉远端至关重要。

脑外伤及术后患者易出现一系列的并发症，包括肺炎、尿路感染、营养不良等，其中肺炎是致死的最重要的因素，研究显示对预后有负面影响[22-23]。导致肺炎的原因以误吸为主，也包括护理不足及制动。Ifejika-Jonesf等[24]研究显示吸入性肺炎和脑损伤程度的关系，因为恶化的意识水平及神经功能缺失更易导致肺炎的发生。研究显示意识水平的简单、咽反射损害或吞咽异常，均增加误吸机率，因此在本病患者中应特别值得临床医师的注意和警惕。早期干预如早期的活动、吞咽及呼吸功能评估，预防和早期康复训练可降低并发肺炎风险，减少死亡率改进急性脑卒中预后。

多项研究显示，延迟或不充分的抗感染治疗可导致院内获得性感染患者有更高的死亡率[25-28]，因此一旦诊断医院获得性肺炎，推荐及时足量的抗感染治疗。结合以往我院监测致病菌分离培养及药敏数据，我们起初选择了头孢哌酮舒巴坦覆盖非发酵菌抗感染治疗，但在其后培养结果显示为泛耐药革兰氏阴性肠杆菌属的肺炎克雷白菌。肺炎克雷白菌通常对多种药物敏感，有专家建议使用广谱碳青霉烯类抗生素治疗，因后者能做到有效的细菌清除，在结合本院药敏结果及时调整用药，并给予气管切开充分引流后好转。该例患者给我们的教训是脑卒中患者出现肺部感染时，即使是无明确误吸症状，早期仍需注意误吸菌株的覆盖，并反复作痰病原学检查协助用药调整。

一项关于院内获得性肺炎疗程的系统性研究对短疗程(7～8 d)和长疗程(10～14 d)的疗效作了对比，其包括了6项随机研究，结果显示短疗程抗生素治疗可增加非使用抗生素天数，并减少多重耐药细菌导致的呼吸机相关性肺炎(42.1%vs. 62.3%) 。但死亡率和肺炎复发几率、治疗失败几率以及住院治疗天数，或者是机械通气时间两者无明显差别。同时在亚组的分析显示非发酵性革兰氏阴性杆菌包括假单胞细菌属和不动杆菌属短程疗法可能增加感染复发几率[29-33]。结合本例患者，院内获得性感染、气管切开，有并发导管相关肺炎高危因素，病原学培养提示肺炎克雷伯杆菌而非发酵菌属，因此我们选择7 d的短程抗感染治疗，并未出现感染复发。

胼周动脉假性动脉瘤是颅内动脉瘤中特殊且罕见的类型,其诊断和处理策略均有自身的特点,与一般动脉瘤不同，通过提高对胼周动脉假性动脉瘤的认识,以及更多更新的神经外科技术和材料的应用, 胼周动脉假性动脉瘤可以得到良好的诊治。同时由于该类疾病患者术后易并发坠积性肺炎，也与普通医院获得性肺炎或呼吸机相关性肺炎机制及治疗原则不同，通过提高对本病的认识，改进诊治方法，可使病患者获益。

参 考 文 献

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