支气管肺泡灌洗治疗老年重症肺炎的临床疗效及对炎症因子的影响

申艳 姜纯国 赵磊

重症肺炎是一种临床常见的急危重症，患者病情进展迅速，易发生全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征，预后极差，病死率较高[1-2]，及时有效清除气道分泌物，改善患者通气功能，减轻肺部感染是治疗重症肺炎的关键[3]。支气管肺泡灌洗术(bronchoalveolar lavage) 一方面可以清除患者气道中的分泌物，另一方面可以局部注射抗生素，使病灶局部达到有效的血药浓度，目前在临床上应用日益广泛。为此本研究采用支气管肺泡灌洗术治疗重症肺炎，观察其临床治疗效果及对患者炎症因子的影响，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2016年1月至2017年6月间我院收治的72例老年重症肺炎患者为研究对象。所有研究对象数字表随机分为观察组和对照组，每组36例。观察组：男性20例，女性16例；年龄60～68岁，平均(62.23±1.85)岁；病程(9.35±1.25)d 。对照组：男性21例，女性15例；年龄60～69岁，平均(63.95±1.76)岁；病程(8.64±2.42)d 。两组组间基线资料无统计学差异(P>0.05)，具有临床可比性。入选标准：①合美国感染病学会( IDSA) /美国胸科学会(ATS) 制定的关于重症肺炎的诊断标准[4]；②年龄≥60岁；③同意参加本研究，签署知情同意书，并且临床资料完整可靠。 排除标准：①合并糖尿病及恶性肿瘤疾病；②合并心、肾等重要脏器功能障碍者；③不能耐受支气管镜治疗的患者 。

二、治疗方法

两组患者均常规予以实施内科常规治疗，包括抗感染、化痰、吸痰、营养支持和人工通气等。观察组患者在常规处理基础上予以如下治疗：患者仰卧位，经鼻腔纤维支气管镜清除气管、支气管及叶段内异常分泌物，待呼吸道异物清除干净后，向支气管内灌洗37 ℃生理盐水，每次10～15 ml左右，灌洗的液体量控制在100 ml左右，灌洗晚餐后缓慢退出纤维支气管镜，整个过程控制负压不超过100 mmHg，并且将随生理盐水一起吸出的痰液送检验科，进行培养及药敏试验。待痰液变得澄清后在病变肺段开口处向内注入硫酸阿米卡星针(厂家：上海中西制药厂，国药准字A20070002)，0.2 g加入10 ml生理盐水稀释，每个病变肺段0.1 g， 待药敏实验结果出来后，根据药敏结果选择适当的抗生素进行治疗。

三、观察指标

1. 临床疗效判定[5]： 显效：治疗后患者气喘症状明显缓解，肺部听诊啰音明显减少，呼吸困难消失，患者低氧血症得到有效纠正；有效：治疗后患者气喘症状缓解，肺部听诊啰音减少，呼吸困难症状减轻，患者低氧血症基本纠正；无效：治疗后各项观察指标均无明显改善。

2. 临床症状和体征恢复正常时间：两组患者发热、咳嗽、咳痰及湿啰音等症状消失时间以及抗生素应用时间等。

3. 炎症细胞因子：患者治疗前和治疗结后14 d抽取肘静脉血，在-20 ℃的条件下保存，统一进行检测，γ-干扰素(Interferon-γ, IFN-γ)、白介素(interleukin, IL)-2 、IL-4和IL-10细胞因子采用武汉华美CUSABIO公司生产的试剂盒，通过ELASA方法进行测定，检测过程由我院检验科严格按照试剂盒说明书的操作步骤进行。

四、统计学方法

结 果

一、两组患者临床疗效比较

两组患者疗效构成比比较有显著差异(Z=-2.3565，P=0.0184 )，观察组显效的比例显著高于对照组，见表1。

表1 两组患者临床疗效分析[n(%)]

二、 两组患者临床症状体征消失时间比较

观察组患者发热，咳嗽，咳痰，啰音消时间，抗生素用药时间及住院时间均明显低于对照组，差异有明显的统计学意义(P<0.05)，见表2。

三、 两组患者治疗前后炎症因子水平比较

两组患者治疗前IFN-γ、IL-2 、IL-4和IL-10 比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后观察组患者IL-4和IL-10水平明显高于对照组，IFN-γ和IL-2明显低于对照组，差异均有明显的统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者临床症状体征消失时间比较

表3 两组患者治疗前后炎症细胞因子水平比较

四、两组患者治疗后出现不良反应比较

观察组患者中有3例出现轻度的呛咳，症状较为轻微，未影响患者继续治疗；对照组患者未发生明显的不良反应。

讨 论

肺炎是一种临床上常见的呼吸道感染性疾病，在我国随着人口老龄化、空气等环境污染等原因，重症肺炎的发病率呈现明显的上升趋势[6-7]。目前的研究显示，我国社区获得性肺炎的年发病例数大约650～1 500万例，其中死亡人数高达20万例以上，治疗费用300～900亿元[8]，其中重症肺炎占肺炎发比率的10.6%左右[9]，这一比例在老年人群中更高。由于重症肺炎病情进展迅速，病死率较高，因此如何高效治疗重症肺炎，成为临床上亟待解决的问题之一。

目前，重症肺炎的治疗并无特效的治疗方案，临床上多是针对原发病进行止咳、化痰、吸氧，抗感染等。重症肺炎患者，特别是老年重症肺炎患者常会出现气道内分泌物较多，堵塞气道导致呼吸不畅，极易引起呼吸衰竭等并发症； 同时由于老年重症肺炎患者常伴有基础性疾病，各项身体机能较差，导致自自主咳痰能力下降，因此难以通过拍背咯痰、勤翻身等促进患者自主排痰；而目前常规的吸痰器具有一定的盲目性，效果欠佳，同时容易损伤气管黏膜。纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗是一种相对无创伤性的治疗肺部疾病的方法，可以直视病灶部位，准确清除患者气道内的分泌物，并在气道局部注入抗生素, 从而有效的提高病灶局部的抗生素浓度，这相对于全身用药不但副作用小，而且临床效果较为明显[10-12]。阿米卡星是一种氨基糖苷类药物，临床主要用于呼吸系统感染的治疗。 徐梯等[13]研究显示，阿米卡星对支气管扩张急性感染患者最常见的铜绿假单胞菌，鲁氏不动杆菌，肺炎克雷伯菌的敏感率高于90%。虽然其在支气管扩张感染中的临床应用效果值得肯定，但仍有文献报道，部分患者应用阿米卡星后出现急性肾功能衰竭[14]，对第8对脑神经有损害，并且其对神经肌肉接头有阻滞作用。阿米卡星是一种浓度依赖性抗生素，而全身用药难以实现其在气道内的血药浓度，因此全身给药存在一定的局限性，为此本研究采用支气管肺泡灌洗联合阿米卡星局部注射进行治疗， 结果显示通过支气管镜灌洗联合阿米卡星局部注射的患者临床症状体征缓解时间，抗生素使用时间及住院时间均明显短与全身给药的患者，这一结果说明支气管肺泡灌洗联合阿米卡星局部注射临床疗效相对较为理想。

目前的研究显示，炎症因子在肺炎的发病以及预后中发挥重要的作用，其中促炎因子和抑炎因子两者之间维持着一种动态平衡，这种平衡对维持肺部的稳态起着重要作用。当促炎反应过于强烈时，肺部炎症范围会明显扩大，会导致全身炎症反应综合征甚至急性呼吸窘迫综合征[15]。Th1、Th2细胞亚群是与机体炎症发生密切相关细胞亚群[16]，其中Th1细胞主要分泌 IL-2、IFN-γ 等促炎因子；而Th2细胞主要分泌 IL-4 、IL-10等抑制炎因子 。目前的研究显示呼吸道感染患者的Th1、Th2细胞会出现平衡紊乱[17]，导致机体的炎症反应超过正常机体防御的需要，从而引发炎症瀑布反应，更容易引起全身炎症反应综合征甚至急性呼吸窘迫综合征，因此炎症反应水平常常作为判断肺炎治疗效果的指标之一[18]。本研究观察了两组患者治疗前后IL-2、IFN-γ和IL-4 、IL-10等炎症因子的变化情况，结果显示支气管肺泡灌洗联合阿米卡星局部注射治疗重症肺炎患者IFN-γ、IL-2水平明显低于全身用药的对照组患者， 而IL-4和IL-10明显高于对照组，这一结果说明支气管肺泡灌洗联合阿米卡星局部注射治疗老年重症肺炎感染可以有效的改善患者的炎症的平衡状态， 从而避免了患者严重并发症的发生，促进了患者恢复。

综上，老年重症肺炎予以支气管肺泡灌洗联合阿米卡星局部注射治疗，可在有效的促进症状的改善，改善患者的免疫功能紊乱，临床治疗效果明显，值得临床推广应用。

参 考 文 献

1 占林兵, 谢波, 华锋, 等. 血清C反应蛋白、降钙素原及乳酸在重症肺炎中的变化及临床意义[J]. 中华全科医学, 2015, 13(3): 367-368.

2 Chisti MJ, Salam MA, Smith JH, et al. Bubble continuous positive airway pressure for children with severe pneumonia and hypoxaemia in Bangladesh: an open, randomised controlled trial[J]. Lancet, 2015, 386(9998): 1057-1065.

3 Sidhu MK, Mandal P, Hill AT. Bronchiectasis: an update on current pharmacotherapy and future perspectives[J]. Expert Opin Pharmacother, 2014, 15(4): 505-525.

4 Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious diseases society of America /American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J]. Clin Infect Dis, 2007, 44(Suppl 2): S27-72.

5 中华医学会呼吸病学分会. 社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2006, 29(10): 651-655.

6 刘双林, 李琦. 重症肺炎休克患者的液体复苏策略[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2017, 10(1): 1-4.

7 徐海, 范玲, 黄芪, 等. 老年重症肺炎合并多器官功能衰竭的临床分析[J/CD]. 中华医院感染学杂志, 2017, 27(7): 1518-1520.

8 余松, 孙钢. 肺炎延迟吸收的诊治分析[J]. 中国现代医药杂志, 2017, 19(9): 102-104.

9 王本国, 杨楠, 曾静, 等. 急性脑血管病合并院内获得性重症肺炎临床特征及危险因素研究[J]. 中国卒中杂志, 2010, 5(11): 894-898.

10 陈晨松, 李雪儿, 黄夏亚. 纤维支气管镜肺泡灌洗联合莫西沙星治疗重症肺部感染的疗效观察[J]. 实用药物与临床, 2014, 17(2): 196-199.

11 崔岩, 高燕. 支气管肺泡灌洗治疗老年重症肺炎合并呼吸衰竭的临床疗效[J]. 临床肺科杂志, 2013, 18(5): 832-833.

12 时迎俊, 赵玉良, 丁宁. 经纤维支气管镜阿米卡星肺泡灌洗治疗重症肺炎的疗效观察[J]. 黑龙江医药, 2014, 27(5): 1153-1156.

13 徐梯, 费文晟, 彭芳. 支气管扩张患者急性感染的病原菌分布与药敏分析[J]. 中华医院感染学杂志, 2014, 9: 2130-2132.

14 刘萍. 氨基糖苷类抗生素致老年患者肾功能损害38例分析[J]. 广西医学, 2004, 26(8): 1173-1174.

15 Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 163(7): 1730-1754.

16 温辉, 杨颖, 常海燕, 等. 肺泡灌洗治疗对支气管扩张合并感染患者血清和肽素、降钙素原及Th1Th2 的影响研究[J]. 临床肺科杂志, 2016, 21(9): 1580-1582.

17 吴彪, 庄探月, 程东良, 等. 支气管哮喘合并感染性肺炎患儿对血小板指标、炎性因子水平及Th1/Th2比值的影响观察[J]. 中华医院感染学杂志, 2016, 26(24): 5716-5719.

18 唐朝霞, 曾勉, 卢桂芳. 重症肺炎患者血浆可溶性髓系细胞触发受体1、肿瘤坏死因子α和白细胞介素10水平变化的研究[J]. 中国呼吸与危重监护杂志, 2011, 10(5): 424-428.