同时多原发性肺癌1例

戚译天，丁 磊，张晓谦，柳 林

(吉林大学中日联谊医院 放射线科，吉林 长春130033)

多原发肺癌(MPLC)是指在同一病人的一侧或双侧肺内的不同叶段，同时或先后发生两个或两个以上的原发性肺癌，组织学类型可以相同或呈多样性。根据肿瘤发生的时间先后顺序，以6个月为界分两类，小于6个月的称为同时性多原发性肺癌(sMPLC)，大于6个月为异时性多原发性肺癌(mMPLC)[1]。过去认为MPLC的发病率较低，而近年来，MPLC的报道逐渐增多，发病率有上升趋势，国内报道约占已诊断肺癌的0.3%-1.2%[2]，国外为2%-20%[3]。现将我院经病理诊断的1例包括三个腺癌病灶的多原发肺癌患者报道如下。

1 病例资料

主诉及病史：患者女，37岁，因“体检胸部CT发现左肺上叶肿物1月”入院。该患缘于1月前因常规体检行胸部CT发现左肺上叶肿物，无咳痰咳嗽，无咯血及发热盗汗，就诊于当地医院定期复查胸部CT发现左肺上叶肿物略增大，未治。患者既往有花粉、灰尘过敏史。偶有嗜酒。否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认结核病史及密切接触史，无外伤及其它手术、输血史。无家族遗传史。

入院体格检查：体温36.5℃，脉搏72次/分，血压112/68 mmHg，呼吸21次/分。神志清，精神可。气管居中，浅表淋巴结未及肿大，呼吸频率正常，节律规整，胸廓对称无畸形，双侧胸廓扩张度一致，胸骨无压痛，双侧触觉语颤无增强及减弱。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音。

影像学检查：本例患者行胸部CT平扫，左肺上叶前段可见结节状高密度影，边界不清，大小约0.8 cm×0.6 cm(图1D)，纵隔窗未见确切显示，边缘可见短毛刺，可见胸膜凹陷征；左肺上叶上舌段、右肺下叶前基底段可见多发结节状磨玻璃样高密度影，边缘模糊，大小不等，大小分别约1.3 cm×0.9 cm(图1E)、0.7 cm×0.5 cm(图1F)，纵隔窗未见确切显示。纵隔内未见确切肿大淋巴结影。

完善术前检查同时行左肺上叶切除，右肺下叶切除，纵膈淋巴结清除术。

病理结果：①左肺上叶舌段肺腺癌(大小0.6 cm×0.5 cm×0.5cm)，呈贴壁生长，未侵及脏层胸膜，未见脉管及神经累及，切缘净(图2A)。②左肺上叶前段肺腺癌(大小1 cm×0.7 cm×0.6 cm)，呈贴壁生长，未侵及脏层胸膜，未见脉管及神经累及，切缘净(图2B)。免疫组织化学结果显示： TTF-1(+)、NapsinA(+)、CK7(+)、CK20(-)、Villin(-)、EGFR(弱+)、P53(-)、Ki67(3%+)、ALK(D5F3罗氏ventana免疫组化染色)(-)。③右肺下叶结节肺腺癌(直径0.3cm，主要见于冰冻切片)，呈贴壁生长，未侵及胸膜，癌组织间质纤维化，炎细胞浸润，未见脉管及神经累及，切缘净(图2C)。

图1 胸部CT平扫

A：左肺上叶舌段腺癌HE染色(100×) B：左肺上叶前段腺癌HE染色(100×) C：右肺下叶腺癌HE染色(100×)

2 讨论

MPLC的诊断标准在1975年由Martini和Melamed首先提出[4]：①每个肺癌病灶发生的部位不同；②组织学类型不同；③组织学类型相同时，位于不同肺段、肺叶，不同侧肺，由不同的原位癌起源，肺癌共同的淋巴引流部位无癌肿，确立诊断时无肺外转移。

MPLC的影像学表现及临床症状与单发性肺癌相似，并难以与肺转移癌、复发癌及肺内原发癌的卫星病灶相鉴别，易造成误诊、漏诊。而多原发性肺癌与肺转移癌、复发癌的治疗原则完全不同，多原发性肺癌主张以同时手术为主的综合治疗，而肺转移癌、复发癌则多数不适合手术治疗。因此提高对MPLC的认知，减少临床工作中对MPLC的误诊和漏诊，对MPLC患者选择正确的治疗方式及延长患者的生存时间有极为重要的意义。

胸部CT的影像学表现对MPLC的诊断具有极其重要的价值，通过对不同病灶的位置、大小、形态、与周围组织的关系以及病灶密度的不同来诊断。MPLC的结节阴影大多具有原发性肺癌的特点：单发，大多呈孤立的类圆形或圆形结节影，密度不均匀，可有分叶、毛刺、胸膜凹陷、支气管充气征、血管集束征等恶性征象[5,6]。而肺转移癌多表现为多发圆形结节影，边缘光滑，密度均匀，无分叶及毛刺征[7]。因此当双肺同时出现孤立肿块影，并且无淋巴结转移或共同淋巴引流系统无浸润及远处转移时，需考虑MPLC的可能。

目前国内外文献对于MPLC治疗的共识为：只要无绝对手术禁忌症，应当积极进行以手术为主的局部治疗，手术后结合放化疗等辅助治疗的综合治疗模式[8,9]。手术术式根据癌灶的位置、组织学类型和患者的呼吸功能储备情况而定[10]。本例患者为三原发同类型肿瘤，肺功能储备良好，采用多个肺叶切除术，预后良好。

ACCP[4]认为有经验的放射线科、肿瘤科、呼吸科、胸外科、病理科医师组成的多学科团队对于MPLC的诊断极为重要，多学科团队可通过临床表现、影像学特征、肿瘤组织学类型、肿瘤发生部位以及分子遗传学特性来诊断。总之，提高对MPLC的认识，准确诊断MPLC可以为临床治疗方法的选择、预后判断提供重要的依据。

参考文献：

[1]Martini N.Multine Primary lung cancers[J].J Torul Carolivase Surg,1975,70(4):606.

[2]张 雷,李文涛,丁嘉安,等.多原发性肺癌的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志,2004,(01):63.

[3]Rea F，Zuin A，Callegaro D，et al．Surgical results for multiple primary lung cancers[J]．Eur J Cardiothorac Surg，2001，20(3):489.

[4]Kozower B D,Larner J M,Detterbeck F C,et al.Special Treatment Issues in Non-small Cell Lung Cancer:Diagnosis and Management of Lung Cancer,3rd ed:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J].Chest,2013,143(5):E369.

[5]徐 凯,王瑞芝,李福明,等.孤立性肺结节多层螺旋CT的征象鉴别[J].中国血液流变学杂志,2010,20(2):321.

[6]周丽娜,吴 宁,李 蒙.多层螺旋CT对同时多原发肺癌的诊断价值[J].癌症进展,2012,10(1):64.

[7]Crow J,Slavin G,Kreel L.Pulmonary metastasis:a pathologic and radiologic study[J].Cancer,1981,47(11):2595.

[8]Ishikawa Y,Nakayama H,Ito H,et al.Surgical Treatment for Synchronous Primary LungAdenocarcinomas[J].Annals of Thoracic Surgery,2014,98(6):1983.

[9]Mi K B,Byun C S,Chang Y L,et al.The Role of Surgical Treatment in Second Primary Lung Cancer[J].Annals of Thoracic Surgery,2011,92(1):256.

[10]李 营,韩宝惠.多原发肺癌诊治新进展[J].临床肿瘤学杂志,2014(10):953.