老年粗隆间骨折患者围手术期隐性失血的相关因素分析

龚枫清，彭传刚，任广凯，王雁冰，吴丹凯

(吉林大学第二医院 骨科，吉林 长春130041)

粗隆间骨折是一种最常见于老年人的骨折，随着社会人口日益老龄化，股骨粗隆间骨折患者也越来越多[1]。目前针对老年粗隆间骨折，人们多采用手术治疗，而众多的内固定手术方式中，髓内固定系统以其独有的优势逐渐成为骨科医生治疗该类骨折的首选[2]。髓内针治疗股骨近端骨折虽然手术时间较短，术野可见出血较少，但是术中扩髓、植入髓内针等操作存在隐性失血风险，患者术后往往存在贫血，不仅影响老年患者术后恢复，而且还会增加患者长期的死亡率[3]。隐性失血往往与多种因素有关，本研究回顾性分析了2015年5月至2017年4月80名在我科应用股骨近端髓内钉内固定系统治疗股骨粗隆间骨折的老年患者，旨在分析围手术期隐性失血以及影响血红蛋白含量的相关因素。

1 对象与方法

1.1研究对象

选取我院2015年5月至2017年4月股骨粗隆间骨折患者。纳入标准：影像学检查符合粗隆间骨折的诊断；无病理性骨折；年龄大于65岁；内科疾病控制较好，术前检查无手术禁忌症；病例中详细记载患者术前及术后血红蛋白含量；无多发伤及复合伤。整理后共有80例患者符合纳入标准，其中男性30例，女性50例；年龄65-95岁，平均年龄77.7岁。80例中有47例患者应用股骨近端防旋髓内钉(PFNA)进行治疗(图1)，33例患者应用第三代Gamma钉进行治疗(图2)。

图1PFNA组患者X片图2Gamma3组患者X片

1.2方法

1.2.1治疗方法 所有手术均采用标准手术方法以及流程，患者采用全麻或腰硬联合麻醉，手术体位全部为仰卧位。

PFNA手术方法：牵引复位骨折，“C”型臂下见骨折复位良好。消毒铺巾后起自股骨大粗隆尖的近端做一向近侧及后侧延伸的切口，分离软组织直至大粗隆尖部，由股骨大粗隆尖部旋入导针，“C”型臂下证实导针位置良好，空心钻扩髓后推入直径合适的髓内钉，透视确认深度合适后打入螺旋刀片，随后拧入远端锁钉。安置尾帽后缝合切口。

Gamma 3手术方法：牵引闭合复位骨折，“C”型臂透视骨折位置对线满意后，消毒铺巾后起自股骨大粗隆尖的近端做一向近侧及后侧延伸的切口，分离软组织直至大粗隆尖部，由股骨大粗隆尖部旋入导针，“C”型臂下证实导针位置良好，空心钻扩髓后选用合适的 Gamma 3主钉插入髓腔，透视确认插入深度。随后依次近端拉力螺钉以及远端交锁钉，安置尾帽后缝合切口。

1.2.2术后处理 详细记录患者术前血常规、术中或术后第一天的输血量以及术后第三天复查的血常规结果。术后48 h常规应用抗生素预防感染，术后第1天即应用低分子肝素钙预防双下肢静脉血栓。存在其他合并症的患者术后继续对症治疗。术后2-3天嘱患者进行患侧髋关节及膝关节的被动功能练习。对于稳定型骨折嘱患者于术后1周左右进行部分负重行走练习。

1.3隐性失血量的计算

首先根据Gross方程4计算出红细胞容量以及围手术期失血量，从而进一步计算隐性失血量。①总红细胞丢失量=术前血容量( patient blood volume，PBV)×△HCT(△HCT =HCT术前-HCT术后，PBV=k1×h+k2×w+k3( h:身高，单位:m;w:体重，单位:kg) 。k 为常数，男性:k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041;女性:k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833)；②隐性失血量=总红细胞丢失量-显性失血量+输血量。

1.4统计学分析

2 结果

2.1PFNA组与Gamma3组术后隐性失血量的对比见表1，PFNA组与Gamma 3组术后隐性失血量之间的差异无统计学意义(P=0.72)。

表1 PFNA组与Gamma 3组术后隐性失血量的对比

2.2输血对患者血红蛋白含量的影响见表2，术中或术后输注2单位红细胞悬液不能改善血红蛋白含量的减低，而输注4单位红细胞悬液能够改善血红蛋白含量的减低(P=0.026)。

表2 输注不同单位红细胞悬液对血红蛋白的影响

3 讨论

股骨近端髓内钉由于具有操作简便，术中出血少以及生物力学上的优势，近年来被越来越多的骨科医生应用于治疗老年粗隆间骨折[2]。随着使用的增多，人们发现髓内钉在术中操作时出血量不多，但是术后患者通常被检查出血红蛋白偏低的情况，因此股骨近端髓内钉治疗老年粗隆间骨折后出现的隐性失血问题越来越受到人们的重视。隐性失血是指围手术期中除外术中出血量，导致Hct以及Hb低于预期值的潜在而又真实存在的失血[5,6]。围手术期失血过多会引起患者恢复变慢，增加患者住院时间，骨折易出现不愈合或延迟愈合，贫血同时还会造成患者出现内科并发症，甚至诱发死亡[7]。

隐性失血的机制目前尚不十分清楚，大致有以下几种推断：①血液过多的进入组织间隙，致使有效循环血量减少，有文献指出患者伤后以及术后髋部周围出现的肿胀以及皮下瘀血就说明大量的血液进入了组织间隙，不再参与机体的有效循环[8]。McManus 等[9]学者用同位素标记红细胞后也发现确实有大量标记的红细胞进入了组织间隙，这也说明隐性失血可能与血液进入组织间隙有关。②有国外学者认为隐性失血与红细胞发生损伤溶血有关[10]，我们术中在开口以及扩髓时确实存在机械损伤红细胞的可能。而与隐性失血有关的危险因素则包括骨折类型、药物影响[11]、心血管疾病、术中平均动脉压<60 mmHg，术后血清肌酐>200 mmol/L、消化道出血以及肥胖等[12]。

本研究中PFNA组与Gamma 3组隐性失血量不存在差异，这应该与两种内固定的直径以及长度近似有关，其在操作中对骨质的破坏程度基本一致，同时手术步骤差异不大，所以对局部造成的损伤近似。国内学者吴强[13]等也认为Gamma 3与PFNA在隐性失血量方面无差异。不论是PFNA还是Gamma 3，我们可以看到患者的隐性失血量都要达到700 ml左右，而2单位红细胞基本只达到平均隐性失血量的一半，这可能是输注2单位红细胞悬液不能有效改善血红蛋白减少的原因。更有国内学者认为部分患者输注4-6单位红细胞仍然不能纠正术后血红蛋白下降。

总之，股骨近端髓内钉系统是一种优良的治疗老年粗隆间骨折的手术方法，但是我们要充分认识到隐性失血这一并发症，关注术前危险因素，做到准备充分，力争使血红蛋白的变化程度最小，从而最大程度减少其对患者的影响。

参考文献：

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[13]任 磊，孙永青.PFNA治疗粗隆间骨折隐性失血的危险因素研究[J].实用骨科杂志，2015,21(1):12.