两种手术入路对胸腔镜右上肺叶切除术可行性及术后康复的影响

朱军 翁鸢 朱扣军 耿纪群 王福栋

肺癌是世界上最常见和最严重的癌症类型之一。在中国，肺癌的发病率和死亡率在所有肿瘤中均占据第一位[1-2]。NCCN指南指出，对于早、中期非小细胞肺癌(Non-small cell lung cancer, NSCLC)，电视胸腔镜手术(Video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)肺叶切除术和全身淋巴结切除术是标准的手术程序，并已广泛应用于临床实践[3-5]。在所有原发性肺癌中，右肺上叶癌的发病率最高。由于右肺上叶解剖特征差异较大，不同术者通常采用不同的手术入路[6-8]。不同的手术入路和解剖顺序在VATS右肺上叶切除术(Right upper lobectomy, RUL)中可能对提高手术可行性和促进术后康复起到重要作用。然而，很少有研究探讨分析不同手术入路对VATS RUL手术操作可行性和术后康复的影响[9]。本研究比较了VATS RUL患者AVB入路和aBVA入路的手术方式及术后康复情况，希望为优化手术流程和促进术后康复提供一些理论依据。

资料与方法

一、一般资料

收集2017年1月1日至2019年10月31日在江南大学附属医院就诊的86例患者的临床资料，其中男50例(58%)，女36例(42%)。本研究纳入采用VATS RUL治疗的原发性肺癌患者，包括术中中转开胸的病例，其他肺叶肺癌患者、肺癌合并右上叶楔形切除、全肺切除术或任何其他局部/扩大手术除外。确认受试者的隐私权，所有患者均在术前签署知情同意书。该研究通过江南大学附属医院伦理委员会讨论通过(LS2019049)。

二、同质性检验及围手术期特征

根据随机数字表将患者分为两组，由同一外科医生及扶镜手实施VATS RUL。该外科医生及扶镜手已经通过学习曲线，可以熟练地进行胸腔镜下肺叶切除术。为确保两组患者的同质性，本研究分析了两组患者的一般临床特征(包括年龄、性别、吸烟情况、基础疾病、肺功能、蛋白水平、动脉血气状况等)和与手术难度相关的因素(包括肺裂发育、胸腔粘连、肿瘤最大直径、TNM分期、淋巴结清扫个数、淋巴结清扫站数等)。为了评价手术的有效性和安全性，对术中手术时间、术中出血量、中转开胸率、淋巴结清扫、切割闭合器钉仓数量等因素进行分析。比较术后康复情况，分析了诸多术后相关因素，胸腔引流时间、术后住院时间及术后并发症(包括:肺炎、持续漏气>7 d、皮下气肿、乳糜胸、房颤等)。此外，还对住院费用等经济因素进行了分析。

三、外科手术方法

所有患者均行全麻双腔气管插管，取左侧卧位。在第七肋间隙腋中线，做一1厘米切口作为观察孔。第四肋间隙腋前线，做一3～5 cm切口作为操作孔。根据手术解剖顺序将VATS RUL患者分为AVB组和aBVA组。

AVB组解剖顺序：1)显露前纵隔，从右肺上叶静脉下缘至奇静脉弓下缘打开前纵隔胸膜，清扫第10组淋巴结，继续从奇静脉弓下缘至后纵隔解剖胸膜，暴露右肺上叶支气管；2)解剖并离断右肺上叶尖前段动脉，然后解剖离断右肺上叶静脉和右肺上叶支气管；3)沿肺动脉干向远端显露并离断后升支动脉，最后离断肺裂；4)取出标本后，清扫第2、4、7组淋巴结(图1)。

图1 AVB入路的关键步骤

aBVA组解剖顺序：1)显露后纵隔，清扫第7、10组淋巴结，打开奇静脉弓下缘胸膜组织，游离右肺上叶支气管与尖前段动脉之间的间隙；2)打开斜裂，解剖离断后升支动脉和右肺上叶支气管；3)显露前纵隔，游离右肺上叶静脉，“隧道法”离断水平裂；4)将剩余的右肺上叶静脉与尖前段动脉一并离断；5)取出标本并清扫第2、4组淋巴结(图2)。

图2 aVAB入路的关键步骤

四、统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析:分析比较两组患者临床特征、病理特征、淋巴结清扫情况、手术可行性以及术后恢复情况等方面的差异。连续变量采用独立样本t检验；分类变量采用Pearson χ2检验/Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、患者的临床特征比较

(见表1)所示，右肺上叶癌患者平均年龄为61.6±8.2岁。AVB组与aBVA组在年龄、性别、肺功能、蛋白水平、动脉血气状况等一般临床特征方面差异无统计学意义(表1)。

表1 两组患者的临床特征比较

二、术后病理特征比较

本研究以腺癌(87.2%，75/86)为主，鳞状细胞癌次之(11.6%，10/86)，大细胞癌1例。除组织学亚型外，两组在分化程度、TNM分期、脉管侵犯、神经侵犯、胸膜侵犯等方面差异均无统计学意义(均P>0.05)(表2)。

表2 两组患者术后病理特征比较

三、淋巴结清扫情况比较

本研究共清扫1226枚淋巴结，平均每例清扫14.3枚淋巴结。术后病理显示淋巴结转移24例，淋巴结转移率27.9%(24/86)。淋巴结转移程度为6.6%(81/1226)。AVB组与aBVA组在淋巴结清扫数、阳性数、清扫站数方面差异无统计学意义(P=0.564、0.974、0.555)(表3)。

表3 两组患者淋巴结清扫情况比较

四、手术可行性比较

与手术可行性相关的手术特征结果列于(表4)。aBVA组平均手术时间短于AVB组(138.4±38.8vs181.6±47. 6 min,P<0.001)，术中出血量少于AVB组(113.0±69.7vs196.5±121.8 mL,P<0.001)。与AVB组相比，aBVA组所需的切割闭合器钉仓数量较少(4.0±0.5vs5.4±0.6,P<0.001)。aBVA组无中转开胸病例，AVB组中有2例患者中转开胸，其中一例为胸腔严重粘连，另一例为术中大出血(P=0.497)(表4)。

表4 两组患者手术可行性及术后康复情况比较

五、术后康复情况比较

在术后康复方面，aBVA组胸腔引流时间及术后住院时间显著短于AVB组(3.6±0.7vs4.8±1.3 d,P<0.001; 6.2±1.3vs7.8±2.6 d,P=0.001)。两组术后并发症发生率相似(P=0.717)(表4)。此外，aBVA组患者的住院费用显著低于AVB组(61000±5000vs69000±15000元,P=0.001)(表4)。

讨 论

由于右肺上叶解剖特征差异较大，临床上不同术者采用的手术入路不同[6-8]。Liu等人报道了一种单向式肺叶切除术入路，该入路由前向后，从右肺上叶静脉、动脉至右肺上叶支气管(VAB入路)[10]。在该入路中，离断肺门结构后将肺裂离断，切除的肺叶从胸部切口取出，从而减少肺泡胸膜漏和血管损伤的风险[11]。Yan总结了一种后入路术式，先解剖离断右肺上叶后升支动脉，方便后肺门暴露，然后解剖离断右肺上叶支气管，最后将右肺上叶剩余的动静脉一并解剖离断[12]。近年来，有文献报道，优先原位解剖离断右肺上叶支气管，然后同时解剖离断右肺上叶血管(Simplified synchronous disconnection of pulmonary arteries and veins, SSDPAV)。他们认为这种方法简单、安全，并且可以带来更好的术后恢复[13-15]。然而，很少有研究探讨分析不同手术入路对VATS RUL手术操作可行性和术后恢复的影响。

我们的研究发现，与AVB组相比，aBVA组具有手术时间短(P<0.001)、术中出血量少(P<0.001)、胸引流时间短(P<0.001)、术后恢复快(P=0.001)、住院费用少(P=0.001)等优点。常规的单向式右肺上叶切除术(静脉-动脉-支气管，VAB)通常按以下顺序进行：右肺上叶静脉→右肺上叶动脉→右肺上叶支气管→叶裂[10]。由于单操作孔VATS下空间角度的影响及术者的操作习惯，优先解剖离断右上叶动脉，相对方便，所以我们通常采用AVB入路。与aBVA入路相比，AVB入路的手术风险相对较低，但手术操作较为复杂，需要反复翻转右肺上叶，可能造成不同程度的肺挫伤；解剖右肺上叶静脉时，容易意外伤及后方的肺动脉干，造成凶险的出血。在我们的研究中，有一例因损伤静脉后方动脉干，而发生严重出血。另外，分开解剖离断右肺上叶动、静脉会消耗更多切割闭合器钉仓，增加患者的经济负担。手术时间延长，可能会增加术后并发症的发生率，如肺炎等，最终延长术后住院时间和住院费用。

由于右肺上叶支气管位置相对固定，解剖变异小。优先离断右肺上叶支气管后，右肺上叶活动性增加，便于切割闭合器钉仓的放置；同时解剖离断右肺上叶动静脉，使得手术流程更加简便[16]。随着操作流程的简化，切割闭合器钉仓使用数量减少，减轻了患者的经济负担，节省了医疗资源。另外，在离断右肺上叶血管之前优先解剖离断右肺上叶支气管，消除了潜在肺静脉淤血引起的支气管黏膜非炎症反应，减少了术后肺炎、肺不张等并发症[17-18]。更重要的是，先解剖右肺上叶支气管，可避免癌细胞通过气道播散(Spread through air spaces, STAS)，减少术后肿瘤复发转移风险[19-21]。

aBVA入路在技术上也存在一定的困难和局限性。其中难点包括准确识别后升支动脉、“隧道法”解剖叶裂以及熟悉肺门解剖结构。对于叶裂发育不佳的病例，术前需要充分阅片，必要时结合三维重建，便于术中后升支动脉的解剖辨识。若经叶裂解剖辨识困难，可优先处理后肺门，沿后段支气管下方向远端游离暴露后升支动脉。需要注意的是，因右肺上叶动静脉一并离断，在手术过程中，外科医生需要密切注意避免动静脉瘘。术者应充分松解裸露血管，避免动静脉重叠。如果有淋巴结与肺血管紧密粘附，需要将淋巴结向血管远端游离，保证血管根部完全裸化。

结 论

在VATS RUL中，aBVA入路优先原位解剖右肺上叶支气管，可以提高右肺上叶癌患者的手术安全性，简化手术操作，利于术后恢复，并且能够减轻经济负担，节约医疗资源。