“点-线-面”三步法直出绿激光前列腺汽化切除术治疗良性前列腺增生疗效观察

朱 峰，陈帅奇，侯国栋，吴春磊，余沁楠，张会清

(新乡医学院第一附属医院泌尿外科一病区，河南 卫辉 453100)

良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia，BPH) 是老年男性的常见疾病，经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate，TURP) 一直是国际公认的治疗前列腺增生的金标准，但是，随着激光设备的不断更新以及激光技术的不断发展，经尿道前列腺激光手术治疗BPH受到越来越多泌尿外科医生的重视。本研究回顾性分析了采用“点-线-面”三步法直出绿激光前列腺汽化切除术(photoselective vaporesection of the prostate，PVRP)治疗BPH患者的临床资料，并与同期行选择性绿激光前列腺汽化术(photoselective vaporization of the prostate，PVP)治疗BPH患者的临床资料进行了对照分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2015年5月至2017年9月新乡医学院第一附属医院收治的126例BPH患者的临床资料，其中行“点-线-面”三步法PVRP治疗69例(PVRP组)，行PVP治疗57例(PVP组)。PVRP组患者年龄63～84(74.3±15.3)岁，前列腺体积(上下径×前后径×左右径×0.52)(79.8±34.9) mL。PVP组患者年龄61～80(69.1±26.9)岁，前列腺体积(68.5±29.7)mL。患者术前均常规行经直肠前列腺彩色超声、直肠指诊、前列腺特异性抗原测定，可疑病例均行穿刺检查排除前列腺癌，所有患者常规行尿流动力学检查除外神经源性膀胱。2组患者的年龄、前列腺体积比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2手术器械绿激光设备应用北京瑞尔通激光科技有限公司生产的非接触式绿激光治疗系统，额定输出汽化功率120～140 W，电凝功率60～80 W；钬激光碎石设备采用以色列Lumenis HoYAG/NdYAG双子星激光系统。使用德国Storz公司循环式前列腺电切镜及直射光纤专用操作手件，改良侧出光为直出光光纤。

1.3手术方法术前均积极治疗基础疾病及合并症，所有患者达到手术要求。患者全身麻醉，取截石位，常规消毒铺巾，连接绿激光系统、电视监视系统及电切镜，在3 000 mL生理盐水连续冲洗下，经尿道直视入镜，检查尿道外括约肌、前列腺形状、精阜、膀胱颈以及双侧输尿管口、膀胱内情况。合并膀胱结石患者先采用钬激光系统将结石粉碎后冲出。PVRP组手术方式：(1)点的选择：以前列腺膀胱颈部及精阜作为解剖标志，不同的前列腺分叶增生选择的点可有不同，临床上最常见的选择点为5、7、12点(主要为中叶或侧叶增生患者)，而对于不规则分叶增生前列腺患者，术者建议选择相邻增生分叶的膀胱颈部交界点部位作为起始点;(2)线的形成：应用120～140 W功率分别从膀胱颈选择点位置至精阜前方对应点位纵行汽化切割连成线，切割形成1条沟槽，沟槽应尽可能宽并深达前列腺外科包膜层；(3)层面上的汽化切除：相邻切割沟槽在精阜近端切一横行沟槽，形成“外科包膜层面”，紧贴前列腺外科包膜层面内侧，应用80～100 W 功率逆行汽化切割、钝性剥离增生分叶的方法，可沿顺时针方向或逆行针方向由远及近汽化切割，不断摆动镜鞘从而扩大包膜平面，将相邻沟槽形成层面上的增生前列腺组织汽化、分割成小块组织后推入膀胱；在汽化切割时应注意保持外科包膜平面延续性，注意保持清晰的视野，最后应用80 W功率沿前列腺包膜层面汽化修整创面并止血。用Ellik冲洗器吸出病理组织并送病理学检查。膀胱内注入生理盐水300 mL，退镜后做排尿测试，按压耻骨上膀胱区见粗大尿流排出，说明排尿通畅且尿道外括约肌功能正常。术后留置F20三腔导尿管，持续膀胱冲洗。PVP组患者采用传统侧出激光汽化术，步骤如下：连接绿激光操作手件，持续低压生理盐水灌洗，插入光纤，头端离镜约1.5 cm，根据光纤蓝色标记定位发射激光位置，观察精阜及外括约肌位置，分别顺时针或逆时针汽化精阜至膀胱颈部前列腺中叶及两侧叶至包膜，留置三腔尿管持续膀胱冲洗。

1.4观察指标记录2组患者术中出血量、手术时间、术后膀胱冲洗时间和导尿管留置时间。术中出血量测定采用血红蛋白比值法，出血量(mL)=1 000×V1×ρ1/ρ，ρ1=冲洗液血红蛋白浓度，V1=冲洗液量(L)，ρ=术前血红蛋白浓度；膀胱冲洗液颜色清亮后停止冲洗，停止冲洗2 d后拔除导尿管。术后3～6个月复诊，评估2组患者国际前列腺症状评分(international prostate symptom score，IPSS)、生活质量评分(quality of life score，QOL)、最大尿流率(maximum urinary flow rate，Qmax)及残余尿量(postvoid residual urine，PVR)，记录出血、尿道狭窄、尿失禁等术后并发症。

2 结果

2.12组患者术中出血量、手术时间、术后膀胱冲洗时间及导尿管留置时间比较结果见表1。PVRP组患者手术时间短于PVP组，差异有统计学意义(P<0.05);2组患者术中出血量、术后膀胱冲洗时间、导尿管留置时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表12组患者术中出血量、手术时间、术后膀胱冲洗时间及导尿管留置时间比较

2.22组患者手术前后IPSS、QOL、Qmax及PVR比较结果见表2。2组患者术前IPSS、QOL、Qmax、PVR比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者术后IPSS、QOL、PVR低于术前，Qmax高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患者术后IPSS、QOL、PVR、Qmax比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表22组患者手术前后IPSS、QOL、Qmax及PVR比较

注：与术前比较aP<0.05。

2.32组患者术后并发症比较PVRP组患者术后由于大便干结导致继发性出血 1 例，经保守治疗后血尿消失，术后并发症发生率为 1.4%(1/69)；PVP组患者术后短期尿频伴尿痛1例，1月后自行缓解，术后并发症发生率为1.8%(1/57)；2组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=11.968，P>0.05)。

3 讨论

BPH是老年男性的常见病，TURP过去一直作为前列腺增生治疗的金标准[1]，但其围术期仍有发生因出血需输血治疗、前列腺电切综合征、尿失禁、尿道狭窄、膀胱颈挛缩、逆行射精等并发症的可能[2-4]，为进一步提高手术安全性及患者的生活质量，降低手术创伤、减少术后并发症、促进患者早期恢复已成为治疗的主要目标。近年来，不同类型的激光手术系统为BPH的微创治疗提供了新的手段，而绿激光前列腺选择汽化术因其安全、高效且容易掌握被越来越多的泌尿外科医生使用。绿激光是将波长1 064 nm的氖氩激光穿过倍频晶体(磷酸氧钛钾、三硼酸锂等)使原激光的频率加倍、波长减半所得的波长为532 nm的肉眼可见激光，其特点是激光能量可以几乎无衰减地通过冲洗液而选择性地被富含血红蛋白的组织吸收，产生足以使组织汽化的热效应，故可高效率地汽化前列腺腺体组织并同时迅速封闭腺体组织内的小血管，同时形成1～2 mm的凝固带，减少创面出血[5-6]。当激光作用于前列腺包膜或腺体内纤维组织丰富处时，由于血红蛋白含量低，汽化效率显著下降，具有特殊的“包膜识别”功能[7]。

1998年MALEK等[8]首次使用60 W绿激光行PVP治疗BPH，随后80、120、140、180 W的绿激光手术系统相继应用于临床，PVP作为一类新的BPH外科治疗方式，以其微创、安全等特点逐渐受到重视。传统PVP采用侧出光对组织进行“刷漆式”汽化，存在手术时间长、组织残留、无病理标本等缺点，在一定程度上限制了PVP的应用[9]。钟浩等[10]自主创新了直束绿激光PVP，与传统侧出光PVP相比，其手术视野更清晰，可留取病理，术后效果无差异，为治疗BPH提供了一种更为理想的手术方式，但其仍以汽化为主，导致手术时间长。GONG等[11]在国际上首次提出直束绿激光PVRP，解决了绿激光在前列腺手术中手术时间长等问题，为治疗BPH特别是前列腺>80 mL者提供了一种更为理想的手术方式，但其较长的学习曲线阻碍了它的推广、普及。钟瑞伦等[12]采用推铲式剜除治疗大体积前列腺增生患者，疗效良好；作者在PVP及PVRP基础上结合临床经验，提出“三沟逆切法PVRP”[13]治疗BPH，并取得良好疗效。本研究在PVRP基础上，进一步应用“点-线-面”三步法PVRP治疗BPH患者69例，并与同期行PVP治疗的患者进行对照分析发现，PVRP组患者手术时间短于PVP组。本研究中，PVRP组患者术后继发性出血1例，保守治疗后出血停止；BPH患者术后继发性出血与腺体残留、发生泌尿系感染等因素有关，还与手术设备止血效果不佳、膀胱痉挛、大便干燥等原因导致创面焦痂脱落有关。术后暂时性尿失禁的发生与前列腺窝局部炎症水肿、膀胱功能障碍、术中尿道外括约肌轻度损伤等因素有关，而永久性尿失禁是由于切割过深损伤尿道外括约肌造成的，PVRP组患者无术后尿失禁发生，证明此法使操作界限明确，有防止损伤尿道外括约肌的优点。PVRP组患者手术均获得成功，无中转TURP手术者，近期随访无尿道狭窄发生，充分说明了这种手术方式是安全的。术后3～6个月，PVRP组患者IPSS、QOL、Qmax、PVR较术前明显改善，证明此种手术方式的有效性。

通过临床应用，作者将“点-线-面”三步法PVRP的优点及经验总结如下：(1)根据前列腺增生不同分叶形态，将前列腺分割成不同部分，在操作过程中按“点-线-面”三步进行，层次清晰，切除过程高效，并可防止腺体残留。(2)在操作开始时即进行标志点的标记，操作界限明确，上至膀胱颈，下至精阜，可有效防止损伤尿道外括约肌，避免严重并发症的发生。(3)将绿激光汽化功能与切割功能相结合，层面上前列腺组织剜切与汽化结合，且应用直束激光能量不需经过光纤侧出光装置折射，激光直接照射增生前列腺组织，减少能量损耗，加快汽化切割效率，缩短手术时间。(4)“点-点”连线切割形成沟槽应尽可能宽，这有助于冲洗液回流，保持视野清晰，减少出血，还便于切割汽化快速到达外科包膜层面。(5)在外科层面上汽化切除前列腺增生组织应用功率为80～100 W，可有效避免血管静脉丛损伤导致的严重出血。(6)对于较大的增生前列腺分叶，在完成“点-线-面”分割切除后，可在2点间中线纵行切开前列腺增生组织后分割汽化切除。

绿激光应用于前列腺手术已经显示出其卓越的优势，已被欧洲泌尿外科学会及美国泌尿外科学会推荐代替TURP用于治疗BPH[14-15]。随着绿激光在临床上的推广，绿激光治疗BPH新的方法将不断出现。“点-线-面”三步法PVRP作为一种较好的手术方法，疗效值得肯定，虽然大样本、长期随访资料欠缺，但其手术适应证广，操作步骤简单，层面清晰，手术时间较短，术后效果良好，其为BPH的微创治疗提供了一种更为理想的手术方式。

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