医患信任构建中的政府策略选择研究

张艳丽

(新乡医学院期刊社，河南 新乡 453003)

医患关系是医疗体系中最基本最重要的关系，也是最复杂的人际关系，建立良好的医患信任关系是保证医疗工作顺利开展的必备条件[1]。但有关医患关系的负面新闻却充斥着我们的日常生活，医患纠纷层出不穷，成为社会的不和谐因素，给社会民众造成恶劣影响，也降低了患者对医生的信任度。因此,医患关系问题值得深入反思和研究。医患关系问题实际上是医患信任问题。关于医患信任问题，国内外学者观点各异。PEARSON等[2]认为医患信任就是患者对医生的信赖或依赖，SIMONDS等[3]认为种族歧视等社会因素是影响医患信任的主要原因，黄瑞宝等[4]则认为医患信任问题至少涉及患者、医生、医院、社会组织和政府主管部门等利益相关者。学者们也从多个角度和方面进行了探讨和研究。汪新建等[5]从医患信任的概念出发，对医患信任的演变和影响因素进行了探讨，程国斌[6]对中国传统社会中的医患信任模式进行了研究并提出了相应的对策，ANDERSON等[7]开发出测量表对医患信任进行了定量研究。以上观点和研究均忽略了政府策略和行为在医患信任关系构建中所处的核心主导地位。本研究重点关注医患信任关系构建中政府策略的选择，运用博弈理论，基于政府监管视角，构建政府监管部门与医生信任策略选择的博弈模型，对政府监管下政府策略的选择进行分析和探讨。

1 政府监管部门与医生信任策略选择的博弈模型

由于医患关系复杂，在医患信任构建过程中，所面临的环境同样复杂和多变，为便于研究，本研究做出以下基本假设[8]：(1)假设在医患信任关系构建中，只有2个参与主体，即政府与医生。(2)政府监管部门和医生均有2种行动策略可供选持，即政府有“监管”和“不监管”2种策略，医生有“守信”和“不守信”2种策略。(3)政府监管部门和医生这2个决策主体在做出决策时可以认为是同时的，一方不能事先知道另一方的行动策略，即模型为静态博弈；且政府监管部门和医生对对方的行动策略和预期的收益有完全的了解。(4)促使医生在医务工作中持续守信，进而构建良好的医患信任关系是政府部门关心的主要目标。(5)医生如果选择守信策略，则医生收益为r1，医生如果选择不守信策略，则医生收益为r2，假设由于其他医生选择不守信策略，造成医患信任关系紧张，从而会给守信的医生造成潜在的损失为c1。(6)政府监管部门为促进医生采取守信策略，可采取一定的激励措施，假设各种成本为c，假设政府在推进医患信任建设中，有的医生不配合，政府监管部门可对不配合的医生进行惩罚，惩罚为f，当然此种惩罚可以是经济利益上的惩罚，也可采取名誉上或精神上的惩罚。假设医生选择不守信策略，被政府监管部门发现并惩罚的概率是α。(7)假设政府对医生采取监管策略的概率是n，不监管的概率是1-n，医生采取守信策略的概率是m，采取不守信策略概率是1-m，则根据以上假设，可以建立政府与医生信任策略选择的博弈模型(表1)。

表1政府监管部门与医生信任策略选择的博弈模型

Tab.1Gamemodelofgovernmentregulatoryanddoctor′struststrategychoice

医生守信(m)不守信(1-m)政府监管部门监管(n)-c,r1-c1af-c,r2-af不监管(1-n)0,r1-c10,r2

2 博弈模型分析

由表1可知，如果医生主动采取守信策略，则对于政府监管部门来讲，其最优的策略是对医生的策略采取不干预的态度，可以无为而治。但是当政府监管部门采取此种态度时，对于医生来讲，可能存在部分医生采取不守信策略，在此种氛围感染下，那么采取守信策略的医生的策略选择就有可能发生改变，亦有可能选择不守信策略。因此，对于政府监管部门来讲，采取不干预态度和无为而治策略并不是最佳的策略。

当医生采取不守信策略时，政府监管部门的最优策略是监管，依靠政府监管部门的监管，可以进一步规范医生的行为和策略选择，从而构建医患信任，有利于良好医患关系的形成。当政府监管部门选择监管策略时，对于医生来讲，由于其预期收益的改变，医生也会对其策略选择进行衡量和评价，进而选择对其有利的策略，会倾向于选择守信策略。同时，由于博弈并不是一次性的，医生和政府监管部门之间的博弈实际上是一个长期的、反复的过程。在博弈过程中，任何一方策略选择的改变都会影响到另一方的收益，进而影响其策略选择。因此，双方策略的选择其实是一个长期博弈的结果。

现假设医生与政府监管部门的期望收益分别为R1和R2，则

R1=m[(r1-c1)n+(r1-c1)(1-n)]+(1-m)[(r2-af)n+r2(1-n)

R2=n[-cm+(1-m)(af-c)]]

进行方程联合求解，可求得

∂R1/∂m=r1-c1+afn-r2=0

∂R2/∂n=af-c-afm=0

则可得出，

m0=(af-c)/af，

n0=(r2-r1+c1)/af

那么，m0=(af-c)/af，n0=(r1-r1+c1)/af为博弈模型的混合策略纳什均衡解。

该纳什均衡解表明，医生以m0(af-c)/af的概率采取守信策略，与此同时，政府监管部门则以n0=(r2-r1+c1)/af的概率对医生策略选择行为进行监管，由此，在医生和政府之间会形成混合策略纳什均衡。

对于医生来讲，当m∈[(af-c)/af，1]时，医生在医患信任关系构建中最优的策略是守信。当m∈[0，(af-c)/af]时，医生的最优策略转变为不守信。

对于政府监管部门来讲，当m∈[(r1-r1+c1)/af，1]时，政府监管部门的最优选择策略是对医生的策略行为不进行监管；当n∈[0，(r2-r1+c1)/a]时，由于预期收益的改变，政府监管部门的最优选择策略是对医生的策略行为进行监管，以构建医患信任，建立良好的医患关系。同时，在该博弈模型，纳什均衡解还受到医生采取守信或不守信策略的收益r1，r2，医生不守信策略被政府监管部门发现的概率，政府监管部门对医生的惩罚f，政府部门监管的成本c，医生采取守信策略的成本c1等因素的影响。政府监管部门可以通过加强监管，提升监管概率，加大对医生不守信行为的处罚力度等手段促进医生采取守信策略。同时，政府可以构建医生信誉公共平台，以使社会对医生的信誉进行充分了解，患者可以对医生信用进行评价打分，这样会对医生采取守信策略形成正向激励，也便于患者选择医生，从而有利于医患信任关系的营造。

3 结论及建议

在新医改背景下，医患信任关系构建是推进我国医疗保障制度建设的重要内容，是改善我国医患关系紧张局面的重要政策工具。从以上博弈分析可知，政府在医患信任关系构建特别是在对医生信用策略选择上居于核心地位，发挥着重要影响。一方面，政府可以发挥政府监管部门的优势，通过制定法律、规划，规范医生的行为，保障患者的权益。政府监管部门也可以改变医生的策略行为，促使医生诚实守信，从而为营造良好的医患信任关系奠定基础。另一方面，政府监管部门也可以通过制定法律和法规，引导媒体宣传教育等方式，对医闹行为、侵害医生正当权益行为、扰乱医院正常运营秩序的行为进行引导教育、监管和规范，以有效保护医生和医院的正当权益，形成良好的医患信任环境。

从以上政府监管部门与医生策略选择博弈模型分析可知，政府监管部门与医生在策略的选择上具有相互影响，一定程度上，一方的策略制约和影响着另一方的策略，一方的策略选择改变会导致另一方策略选择的改变。因此，在医患信任关系营造中，要推进医生持续选择守信策略，政府部门必须加强监管力度，通过科学严格的监管，推动医生在策略选择上优先选择守信策略。对于不守信或失信的医生，则要加强监管力度，提高惩罚力度，增加其不守信的成本，降低预期收益，进而促使其改变策略。同时，从博弈理论来讲，制度就是博弈规则，在制度确定时，博弈主体就会根据制度计算自身的预期收益，从而选择对自己利益最大化的策略[9]。

本研究从政府监管角度对医患信任关系构建中政府监管部门与医生之间的博弈进行了分析，重点从政府监管部门对医生监管的角度提出相应策略。对于医患信任关系的营造及医生的信用管理，政府监管部门可采取以下制度或策略：(1)持续加大监管力度。从上述分析可知，医生采取守信策略或不守信策略，主要在于对2种策略预期给自己带来收益的比较，在此种情境下，政府监管部门的监管力度对医生的信用管理发挥着十分重要的作用。首先，要加强医务人员监管。加强对医务人员执业资格的检查和管理，从源头上对医生资质进行把关，提升医务人员整体素质；对医务人员的行为严格监管，一旦发现违规行为给予严厉惩罚，进而减少可能发生的医患矛盾。其次，加强医疗技术的监管。明确医疗机构承担医疗技术临床应用和管理的主体责任，提高医生医疗技术水平，加强事中、事后监管，明确卫生行政部门、医疗机构和行业组织的职责范围，完善医疗技术事中、事后监管办法，减少由医疗技术引发的纠纷。再者，大幅提升医务人员待遇。与发达国家医务人员相比，我国医务人员收入仍处于较低水平，这也是部分医生采取不守信行为的一个重要因素，因此，应进一步提升医务人员尤其是高层次医务人员的收入和待遇水平，推进医务人员薪酬改革，探索根据医生医疗水平和质量给付待遇的薪酬制度。在国家法律法规和政策允许范围内，允许医务人员通过兼职兼薪获取报酬，鼓励和支持医生在创新实践中成就事业并享有相应的社会地位和经济待遇，探索高层次医务人才协议工资制等分配办法，从提升薪酬待遇、发展空间、执业环境、社会地位等方面入手，增强医务人员职业荣誉感。在此种情况下，医生就会主动提升服务质量并选择守信，进而增强医患信任。(2)构建医生信用评价认证体系。医生信用评价体系的构建将方便患者对医生的服务和信用行为进行查询和评价，对于医生来讲，也可以为其选择守信策略提供正向激励。可借助全国医师管理系统平台，构建医生信用管理体系。对有关医疗技术、服务质量、个人信用行为等信息进行分类管理，并向所有患者公布，建立面向全国的信用信息共享机制。同时，可在平台系统中引入患者评价，对医生服务质量和信用行为及时进行评估。(3)健全医生信用管理和相关制度。我国对于医生信用管理的制度和规则几乎处于空白，不利于对医生信用进行监管和管理，也无法为医生信用构建提供有效保障。对于政府卫生行政管理部门来讲，要积极学习国外先进经验和制度，尽快研究和制定有关医生信用管理的法规和制度，以形成有利于医生信用管理的制度和规则体系。(4)加强医生信用教育。政府监管部门、卫生行政管理部门、医院等各级管理部门，要重视信用教育，加强对医生信用教育的学习和培训，提升医生和医务管理者的信用意识，从而为良好的医患信任关系构建奠定良好的基础。

[1] 张艳丽.医患信任问题的博弈分析及对策研究[J].信阳师范学院学报(哲学社会科学版)，2015，35(6)：28-31.

[2] PEARSON S D，RAEKE L H.Patients′ trust in physicians：many theories，few measures，and little data[J].JGenInternMed，2000，15(7)：509-513.

[3] SIMONDS V W，GOINS R T，KRANTZ E M，etal.Cultural identity and patient trust among older american indians[J].JGenInternMed，2014，29(3)：500-506.

[4] 黄瑞宝，陈士福，马伟.医患信任危机的成因及对策：基于博弈视角的分析[J].山东社会科学，2013(2)：143-147.

[5] 汪新建，王丛，吕小康.人际医患信任的概念内涵、正向演变与影响因素[J].心理科学，2016，39(5)：1093-1097.

[6] 程国斌.中国传统社会中的医患信任模式[J].东南大学学报(哲学社会科学版)，2017，19(1)：33-39.

[7] ANDERSON L A，DEDRICK R F.Development of the trust in physician scale：a measure to assess interpersonal trust in patient-physician relationships[J].PsycholRep，1990，67(3)：1091-1100.

[8] 张维迎.信用及其解释：来自中国的跨省调查分析[J].经济研究，2002，37(10)：59-70.

[9] 闫俊周，魏明侠.个人信用行为的博弈分析[J].商业研究，2007，21(11)：21-24.