常规磁共振成像联合磁共振胰胆管成像对肝门部胆管癌的诊断价值

张成军

(朝阳市中心医院放射科，辽宁 朝阳 122000)

肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma，HCCA)亦称klatskin瘤，为胆道系统常见恶性肿瘤，是指原发于胆囊管开口以上的肝总管与左、右二级肝管起始部之间，主要侵犯肝总管、肝总管分叉部和左、右肝管的胆管癌[1]。HCCA病因不明，可能与胆管结石、胆总管囊肿等胆道慢性炎症有关[2]。该病多见于男性，高发年龄为60岁左右，临床主要表现为腹痛、皮肤巩膜黄染等[3]。因HCCA发病部位特殊，与肝门血管关系密切，给诊断及治疗造成了较大困难[4]。随着影像学技术的不断发展，HCAA早期检出率逐年升高，常规磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查和磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)为重要的诊断手段[5]。本研究旨在探讨常规MRI联合MRCP对HCCA的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2014年9月至2016年2月朝阳市中心医院收治的HCCA患者46例，男26例，女20例；年龄41～77(58.5±7.2)岁；病程10 d至2 a，平均(8.5±1.3)个月；鳞状细胞癌2例，腺癌44例；病变部位临床分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型9例，Ⅲ型16例，Ⅳ型15例；病理组织学分型：浸润型22例、结节型14例、管壁浸润型5例、腔内结节型5例。所有患者经病理学检查确诊，主要临床表现为腹痛、黄疸、乏力等。

1.2检查方法所有患者应用美国GE公司生产1.5T Signa HD 超导磁共振仪和八通道体部线圈进行常规MRI检查和MRCP检查。患者检查前禁食8～12 h，由肝顶部到胆总管壶腹部依次扫描，分别以三维快速扰相梯度回波序列(fast spolied gradient recalled，FSPGR)T1加权像(T1 weighted image，T1WI)、快速自旋回波(fast spin echo，FSE)序列T2加权像(T2 weighted image，T2WI)行轴位平扫，以Fiesta序列行冠状位扫描，以肝脏加速容积采集序列(liver acquisition with volume acceleration，LAVA)行动态增强扫描，让患者屏气，分别进行1次全肝动脉期、门脉期及延迟期多期扫描，造影剂采用钆喷酸葡胺，以3 mL·s-1肘静脉注射15 mL。MRCP采用FSE序列重T2WI扫描，应用最大密度投影技术进行图像三维重建，观察肿瘤部位、病灶大小、肝内胆管扩张程度、行平扫及增强扫描时病灶信号、累及肝门血管情况、是否累及淋巴结及肝内转移情况等。由2名经验丰富的腹部MRI检查诊断医师进行分析。

1.3HCCA分型标准HCCA病变部位临床分型参照Bismuth分型法。Ⅰ型：仅分布于肝总管上段，分叉部未受累；Ⅱ型：分叉部受累；Ⅲ型：肝左管、肝右管均受累；Ⅳ型：同时累及双侧肝管二级分支。病理组织学分型(定性诊断)包括浸润型、结节型、管壁浸润型和腔内结节型。

1.4统计学处理应用SPSS 20.0软件进行数据统计分析，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1HCCA的常规MRI表现46例HCCA患者中，33例可见肝门区结节，或显示不规则肿块(图1A、图1B)，与相邻组织界限模糊，其中4例肝左管受累，7例肝右管受累，18例左右肝管汇合处受累，4例肝总管受累；13例未发现明显肿块。不规则肿块或肝门区结节冠状位Fiesta呈等信号，且T2WI呈略高信号。33例肝门区结节或肿块LAVA扫描显示，24例动脉期强化不显著，延迟期则明显强化，表现出高信号(图1C、图1D)；9例动脉期轻微强化，延迟强化不显著。13例未发现明显肿块者LAVA 扫描显示，动脉期可见管壁增厚，管腔狭窄，轻微强化，延迟期强化较为显著。

2.2HCCA的MRCP表现肝内胆管出现中度或重度扩张，呈现“软藤样”变化，33例肝门区结节或肿块可见扩张胆管在肝门位置发生断裂，其中18例汇管区为狭窄或断裂累及，4例肝左管狭窄或断裂累及，7例肝右管狭窄或断裂累及，4例肝总管狭窄或断裂累及；33例肝门区结节或肿块者中，13例呈现肝门“空虚”或“鼠尾状”狭窄(图1E)。33例肝门区结节或肿块者中，6例门静脉左支受累，22例发生淋巴结转移(主要为肝门和腹膜后淋巴结受累，动态增强未出现显著强化)，5例肝左外叶萎缩。所有患者肝内均未显示明显转移。

A～B：肝内胆管扩张，肝门部见不规则肿块；C～D：动脉期肿块强化不明显，门脉期及延迟强化；E：肝内胆管扩张，呈“软藤样”改变，胆管呈“鼠尾状”狭窄。

图1HCCA的常规MRI及MRCP表现

Fig.1ConventionalMRIandMRCPcharacteristicsofHCCA

2.3单纯常规MRI及其与MRCP联合检查对HCCA的定位诊断情况46例患者的常规MRI定位诊断为：Ⅰ型5例，Ⅱ型6例，Ⅲ型13例，Ⅳ型13例，其余9例定位诊断错误(1例I型误诊为II型，3例II型中1例误诊为I型、2例误诊为2型，3例III型误诊为IV型，2例IV误诊为III型)，定位诊断准确率为80.43%(37/46)；46例患者的常规MRI联合MRCP定位诊断为：Ⅰ型6例，Ⅱ型8例，Ⅲ型16例，Ⅳ型15例，定位诊断准确率为100.00%(46/46)；常规MRI联合MRCP检查对HCCA的定位诊断准确率显著高于单纯常规MRI检查，差异有统计学意义(χ2=8.762，P<0.05)。

2.4单纯常规MRI及其与MRCP联合检查对HCCA的定性诊断情况46例患者的常规MRI定性诊断为：浸润型21例，结节型11例，管壁浸润型3例，腔内结节型3例，其余8例定性诊断错误(1例浸润型误诊为管壁浸润型，3例结节型诊断为腔内结节型，2例管壁浸润型中1例误诊为结节型、1例误诊为浸润型，2例腔内结节型误诊为结节型)，定性诊断准确率为82.61%(38/46)；46例患者的常规MRI联合MRCP定性诊断为：浸润型22例，结节型13例，管壁浸润型4例，腔内结节型5例，其余2例定性诊断错误(1例结节型误诊为腔内结节型，1例管壁浸润型误诊为浸润型)，定性诊断准确率为95.65%(44/46)；常规MRI联合MRCP检查对HCCA的定性诊断准确率显著高于单纯常规MRI检查，差异有统计学意义(χ2=4.039，P<0.05)。

3 讨论

HCCA是临床常见的恶性肿瘤，以梗阻性黄疸为主要临床表现，由于其发病部位特殊，与肝门血管关系密切，给诊断及治疗造成了较大困难。目前，HCCA的临床诊断手段主要有彩色多普勒超声、MRI、MRCP、CT检查等，进行检查时通常选择2种手段进行结合检查，其中MRI联合MRCP在诊断HCCA中有独特优势[6～10]。HCCA组织学分型主要有结节型和浸润型，且以浸润型最为常见，以肝门区肿块、管腔变窄、管壁变厚和腔内结节为表现。肝门区结节或者肝门区肿块为HCCA的直接征像，本研究46例患者中33例MRI检查可见肝门区结节或者肝门区肿块，T1WI呈低信号，且T2WI呈略高信号；LAVA 3D扫描24例动脉期强化不显著，延迟期则明显强化；9例动脉期轻微强化，延迟强化不显著。HCCA以硬癌为主，纤维结缔组织较为丰富，胆管细胞癌的癌巢不均匀地分散于纤维结缔组织，或者呈群体状分布于纤维结缔组织中，纤维结缔组织于T1WI呈低信号，癌巢于T2WI呈较高信号，动脉期供血减少，纤维结缔组织丰富，细胞外存在大间隙等为肿瘤延迟强化的主要原因[11-12]。未发现明显肿块的可能原因为病变紧贴管壁生长、病变处于早期阶段或未行薄层扫描，通过LAVA 3D扫描可见管壁增厚，管壁延迟强化显著，因而被检出[13]。另外，LAVA 3D扫描亦可将相邻血管及胆管、淋巴结转移情况等进行呈现，本组6例门静脉左支受累，22例发生淋巴结转移。肝内胆管呈现不同程度的扩张和肝左外叶萎缩为HCCA的间接征象。本组患者MRCP检查显示肝内胆管出现中度或重度扩张，呈现出“软藤样”变化，可见扩张胆管在肝门位置发生断裂或呈“鼠尾状”狭窄。肝左叶出现萎缩的原因在于胆管阻塞引起门脉血流发生转向，血液无法进入已出现梗阻的肝叶，造成门脉供血失常，或引起胆汁性肝硬化，或二者同时存在且相互作用，最终导致肝细胞呈负氮平衡代谢状态[14]。因此，HCCA早期诊断应注意其间接征象，即胆管癌形成特征主要为其是紧贴胆管壁生长或者沿着胆管周边结缔组织生长，有时并未形成包块或结节，而呈现出肝内胆管扩张和左、右肝管汇合部位出现扩张，一侧肝叶发生萎缩，而另一侧肝叶因代偿而增生肥大[15-16]。

HCCA应注意与肝细胞癌、胆管内癌栓、胆囊颈癌、肝内胆管细胞癌、胆管结石、胆管良性狭窄等鉴别诊断[17]。胆管细胞癌和肝细胞肝癌定性诊断需依靠病理学结果，难以与HCCA区别；胆管内癌栓及肝门淋巴结转移为发生于胆管腔内或胆管腔外的病变，胆管可出现压迫性改变或呈膨胀性改变，MRI、MRCP、LAVA 3D联合诊断易于鉴别；先天性胆管囊肿具有胆管壁结节、肿块或乳头状等影像学特征表现，易于鉴别[18]。胆囊颈癌常使肝门胆管受累，造成胆管狭窄，且伴发肝内胆管扩张，胆管壁呈不规则增厚，胆囊体积显著增大可作为鉴别特征[19]。肝门胆管结石以肝管内存在圆柱状充盈残缺，呈现低信号或者无信号呈现，T2WI周边存在高信号胆汁环绕，MRCP梗阻段头部通常表现为“倒杯口状”，结石可引发胆管炎，致使管壁增厚，表面光滑，增强存在强化；硬化性胆管炎常出现在肝管汇合部位，以肝内胆管呈弥漫性增厚为主要表现，增强扫描显示胆管壁平稳线性强化，不存在延迟强化，MRCP可发现特征性狭窄和扩张[20]。本研究结果显示，与病理学检查结果相对照，常规MRI联合MRCP检查对HCCA的定位及定性诊断准确率显著高于单纯常规MRI检查，表明常规MRI联合MRCP检查对HCCA具有很高的诊断价值。

综上所述，MRI具备多种序列、多方位成像的特点，且对组织信号敏感性较高；MRCP可将肝门部梗阻情况进行呈现，进而可对梗阻部位、梗阻范围和断端形态进行判断，在定位诊断中具有重要诊断意义，二者联合使用能够提高HCCA定位及定性诊断准确率。

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