脉搏指示连续心排出量监测在脓毒症急性肾损伤治疗中的应用价值

罗淞元，李小霞，王喜梅

(驻马店市中心医院ICU，河南 驻马店 463000)

脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，患者病情严重时，可进一步发生脓毒性休克及多器官功能衰竭[1-3]。脓毒性休克患者急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)发生率达20%以上，严重影响患者的预后[4]。目前，脓毒性休克的有效治疗措施为液体复苏治疗。早期治疗能够恢复患者的血容量，并改善组织灌注及缺氧情况，在一定程度上可降低患者的病死率。但液体复苏不充分可引起肾脏灌注量不足，从而增加AKI的发生率。同时，在治疗过程中，中心静脉压(central venous pressure,CVP)需要保持在8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，但CVP无法反映心脏前负荷，在治疗过程中易引起液体超负荷，增加治疗风险。有研究显示，脉搏指示连续心排出量监测能够有效预测心脏前负荷及容量，从而对液体复苏治疗有一定的指导作用[5]。本研究旨在探讨脓毒症并发AKI患者在脉搏指示连续心排出量监测下进行液体复苏治疗的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择驻马店市中心医院2013年8月至2016年8月收治的62例脓毒性休克并发AKI患者为研究对象，患者均符合2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南[3]及AKI国际指南[6]中制定的诊断标准。根据是否应用脉搏指示连续心排出量监测将患者分为对照组和观察组。对照组34例，男21例，女13例，年龄29～49(36.5±12.3)岁；急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)评分18～24(21.2±3.2)分，对照组患者均不采取脉搏指示连续心排出量监测。观察组28例，男19例，女9例，年龄28～50(39.1±11.8)岁；APACHEⅡ评分19～23(21.5±3.8)分，观察组患者均采取脉搏指示连续心排出量监测。2组患者均无慢性器官功能衰竭，无严重心肺血管疾病，无中途不配合治疗及24 h内死亡患者。2组患者的性别、年龄、APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。所有患者及家属对本研究知情同意，并签署了由我院伦理委员会制定的知情同意书。

1.2方法对照组患者予以右侧颈内静脉或锁骨下静脉置管，同时留置桡动脉置管连接压力传感器，通过压力传感器与监护仪连接，测量CVP和有创动脉血压。观察组患者在右侧颈内静脉或锁骨下静脉置管，同时穿刺股动脉置入脉搏指示连续心排出量监测仪动脉端导管。将15 mL等渗冰盐水经中心静脉导管注入，并运用动脉脉搏轮廓和热稀释法对患者的心指数、心输出量、全心舒张末容积指数、脉压变异、每搏量变异、血管外肺水指数和肺血管通透性指数进行计算和分析。患者均根据2012年严重脓毒症和脓毒性休克治疗国际指南[3]进行综合治疗，对照组患者根据脓毒症早期治疗目标进行液体复苏指导；观察组患者在脉搏指示连续心排出量监测下进行液体复苏，首先观察患者的血压，采用血管活性药物将平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)维持在65 mmHg，全心舒张末期容积指数低于650 mL·m-2时30 min内输注0.5～1.0 L平衡液，使全心舒张末期容积指数维持在650～800 mL·m-2；调整多巴酚丁胺的剂量，使心指数维持于2.5～5.0 L·min-1·m-2，对去甲肾上腺素的剂量进行调整，使系统血管阻力指数维持在1 200～1 800 dyn·s·cm-2·m-2，当患者血管外肺水指数在10 mL·kg-1以上时，应对患者的补液量进行调整。如不能达到液体平衡效果，患者仍需要予以持续肾脏替代治疗，当患者血流动力学平稳超过48 h，可停止脉搏指示连续心排出量监测，总监测时间应低于7 d。对2组患者液体复苏6、24 h后的复苏液体量、心率(heart rate,HR)、CVP、MAP和血管活性药物用量等指标进行观察，比较2组患者的持续肾脏替代治疗时间、日滤过量及治疗7 d后24 h自主尿量、血肌酐水平及存活率。

2 结果

2.12组患者HR、CVP和MAP比较结果见表1。2组患者在液体复苏6 h后的HR、CVP和MAP比较差异无统计学意义(P>0.05)。液体复苏24 h后，对照组患者的HR与液体复苏6 h后比较差异无统计学意(P>0.05)，CVP和MAP高于液体复苏6 h后，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者的HR低于液体复苏6 h后，MAP高于液体复苏6 h后，差异有统计学意义(P<0.05)，CVP与液体复苏6 h后比较差异无统计学意义(P>0.05)。液体复苏24 h后，观察组患者的HR和CVP显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，MAP与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表12组患者HR、CVP和MAP比较

注：与液体复苏后6 h比较aP<0.05；与对照组比较bP<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.22组患者复苏液体量和血管活性药物用量比较结果见表2。2组患者在液体复苏6 h后的复苏液体量、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺用量比较差异无统计学意义(P>0.05)。液体复苏后24 h，观察组患者的复苏液体量和多巴酚丁胺用量显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；去甲肾上腺素用量低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

表22组患者复苏液体量和血管活性药物用量比较

注：与对照组比较aP<0.05。

2.32组患者持续肾脏替代治疗及肾功能恢复水平比较结果见表3。观察组患者的持续肾脏替代治疗时间、日滤过量及治疗7 d后血肌酐显著低于对照组，而治疗7 d后24 h自主尿量显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表32组患者持续肾脏替代治疗时间、日滤过量及7d后自主尿量和血肌酐水平比较

注：与对照组比较aP<0.05。

2.42组患者治疗7d后存活率比较治疗7 d后，对照组患者存活28例，存活率为82.4%；观察组存活25例，存活率为89.3%；2组患者治疗7 d后存活率比较差异无统计学意义(χ2=0.59，P>0.05)。

3 讨论

目前，液体复苏治疗是脓毒症休克治疗的基本措施之一[7-8]，研究表明，在6 h内采取有效的液体复苏能够使脓毒症患者的机械通气时间减少，并使其病死率下降[4-5，9]。但也有研究认为，60%以上的脓毒症患者在液体复苏后第1天存在液体量负荷超量，超过40%的患者存在持续性液体负荷超量，且在合并AKI的患者中，进一步加剧了液体负荷超量[10]。还有研究证实，体内如存在过度的体液聚集则可引起患者发生肺水肿、呼吸衰竭及心力衰竭等症状而造成患者病死率上升[11]。因此，在进行液体复苏治疗的过程中采取精确有效的容量负荷指导有着重要的意义。

有研究表明，脉搏指示连续心排出量监测可作为目前精确评估心脏前负荷的有效指标[5]。有文献报道称，采取脉搏指示连续心排出量监测全心舒张末容积指数与经食道超声心功能测定结果呈显著正相关，并能够对液体复苏量进行有效的指导[12]。在本研究中，观察组患者采取了脉搏指示连续心排出量监测指导液体复苏，与对照组比较，在液体复苏24 h后，患者的HR和CVP就恢复至正常范围，同时，采用脉搏指示连续心排出量监测指导液体复苏，能够使心脏达到最佳的前负荷量，从而提高心输出量，有效改善肾脏灌注。且本研究结果还显示，观察组患者液体复苏后24 h多巴酚丁胺用量低于对照组，说明采取脉搏指示连续心排出量监测能够有效地根据心输出量调节血管活性药物的用量。同时，观察组患者的平均持续肾脏替代治疗时间、日滤过量及治疗7 d后血肌酐水平显著低于对照组，治疗 7 d 后24 h自主尿量显著高于对照组，说明观察组患者的肾功能恢复情况显著优于对照组。

综上所述，脓毒症AKI患者在液体复苏过程中采用脉搏指示连续心排出量监测能够优化液体管理，并在一定程度上提高了患者肾功能的恢复水平。

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