经跗骨窦小切口空心钉内固定术和外侧“L”形切口钢板内固定术治疗跟骨骨折的差异

张小思 凌振良 李大英

【摘要】 目的：探讨经跗骨窦小切口空心钉内固定术和外侧“L”形切口钢板内固定术治疗跟骨骨折的差异。方法：回顾性分析2016年3月-2017年3月在本院治疗的40例跟骨骨折患者的临床资料。依据手术方法不同分为观察组和对照组，各20例。观察组接受经跗骨窦小切口空心钉内固定手术，对照组接受外侧“L”形切口钢板内固定术。比较两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、骨折愈合时间等手术相关指标，比较两组术后并发症、Bohler角、Gissane角和跟骨中部宽度、Maryfand评分及术后足部功能恢复情况。结果：观察组手术时间、术中出血量、术后住院时间均少于对照组（P<0.05），但两组骨折愈合时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组并发症发生率低于对照组（P<0.05）；术后，两组Bohler角、Gissane角及跟骨中部宽度均大于术前（P<0.05），但两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1年，观察组Maryfand评分高于对照组（P<0.05），观察组足部功能恢复优良率为75.00%，高于对照组的60.00%（P<0.05）。结论：同外侧“L”形切口钢板内固定术相比，经跗骨窦小切口空心钉内固定术患者术后恢复效果更佳，不仅减少了患者手术时间、术中出血量以及术后住院时间，而且能够降低患者术后并发症的发生率，有助于提高患者术后足部功能的恢复。

【关键词】 跟骨骨折； 跗骨窦； 空心钉； 内固定； 钢板

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.29.005

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%左右[1]，常因高处坠落或挤压所致，多见于中年男性，如处理不当易导致足部疼痛、行走困难等后遗症，严重影响患者的生活与工作[2]。目前其治疗主要是手术治疗，然而其手术治疗方案依然存在争议，以往其治疗多应用外侧“L”形切口钢板内固定术式，因该术式视野较广阔，便于操作，临床疗效较好，但大量研究显示，该术式需大范围的剥离软组织，易破坏骨折断端血运，并发症发生较多[3]。随着微创技术的不断进步与发展，加上临床医师对于手术方式的选择着力于在恢复跟骨的解剖结构的同时减少机体创伤及并发症的发生，因而经跗骨窦小切口空心钉内固定术应运而生，且相关研究报道，该术式创伤小、并发症发生率低，但其临床疗效不确定，部分学者认为该术式治疗跟骨骨折稳定性相对欠佳[4-5]。本研究选取本院骨科2016年3月-2017年3月收治的40例跟骨骨折患者，探讨经跗骨窦小切口空心钉内固定术和外侧“L”形切口钢板内固定术治疗跟骨骨折的差异。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年3月-2017年3月在本院治疗的40例跟骨骨折患者的临床资料。纳入标准：影像学确诊为新鲜跟骨骨折，骨折均为高能量打击所致；年龄≥18岁；闭合性单侧骨折；随访时间≥12个月，本研究已经医院伦理学委员会批准，且患者均对手术知情并签字。排除标准：合并神经损伤者；合并导致病理性骨折的疾病如骨肿瘤、先天性成骨不全等；合并糖尿病等代谢性疾病；合并心肺肝肾等严重疾病；神经精神类疾病以及无法完成随访者。依据手术方法不同分为观察组和对照组，各20例。

1.2 治疗方法 （1）基础治疗。两组患者术前均予以常规冰敷、抬高患肢、消肿等治疗，待肿胀消退后进行手术。术后均嘱咐患者30°抬高患肢，常规换药。12周后依据骨折愈合情况适当行负重训练，1年后复查X线片如提示骨折愈合良好则可择期行内固定取出术。（2）手术操作。患者均取俯卧位，均予以全麻或硬膜外麻醉，常规消毒，大腿均应用气囊止血带，压力400 mm Hg。①观察组接受经跗骨窦小切口空心钉内固定手术：取4～6 cm跗骨窦切口，锐性分离暴露骨折端，手法恢复跟骨骨折并矫正足内翻畸形，空心钉固定载距突骨块与跟骨结节。复位满意后克氏针临时固定载距突骨折块，而后挤压膨出的外侧壁达到复位满意并固定。最后冲洗切口、防治引流并逐层缝合。②对照组接受外侧“L”形切口钢板内固定术：沿外踝上4 cm至第5跖骨基底部，于跟骨外侧作“L”型切口，仔细分离，将骨面外侧软组织向上掀起，紧贴骨外侧壁剥离骨膜。分别于骰骨、外踝及距骨外侧突等处予以3～5 mm克氏针固定。充分暴露骨折区，了解骨折移位方向和关节面塌陷的情况，撬起塌陷的关节面，并挤压跟骨，恢复后关节面和距下关节，X线下确认复位良好，用钛板在跟底结节、头部、载距以及突部固定跟骨，骨缺损处采用自体骨移植，术中注意保护腓骨长肌腱鞘和腓肠神经。最后冲洗切口、防治引流并逐层缝合。

1.3 观察指标及判定标准 （1）手术相关指标：手术时间、术中出血量及术后住院时间。（2）骨折愈合时间（以X线片下骨折线消失为准）。（3）术后并发症情况：包括切口感染、皮瓣坏死、距下关节炎、跟腓撞击症、疼痛等。（4）术前及术后即刻Bohler角、Gissane角和跟骨中部宽度。Bohler角：跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夾角；Gissane角：跟骨前后面之间的夹角。（5）术后1年采用Maryfand评分及优良率评价足部功能恢复情况。Maryfand评分满分100分，分数愈高足功能恢复愈好，优：90～100分，无疼痛感，行走正常；良：75～89分，轻微疼痛，行走基本正常；可：50～74分，明显疼痛，轻度跛行；差：低于50分，剧烈疼痛，严重跛行。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验；等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 观察组男13例，女7例；年龄21～65岁，平均（42.31±5.24）岁；Sanders骨折分型：Ⅱ型16例、Ⅲ型4例。对照组男15例，女5例；年龄24～64岁，平均（40.57±5.76）岁；Sanders骨折分型：Ⅱ型15例、Ⅲ型5例。两组患者性别构成、年龄、骨折分型等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术相关指标比较 观察组手术时间、术中出血量、术后住院时间均少于对照组（P<0.05），两组骨折愈合时间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 两组术后并发症情况比较 观察组并发症发生率为5.00%，明显低于对照组的30.00%，比较差异有统计学意义（字2=4.329，P<0.05），见表2。

2.4 两组手术前后Bohler角、Gissane角及跟骨中部宽度比较 术前，两组Bohler角、Gissane角及跟骨中部宽度比较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后，两组Bohler角、Gissane角及跟骨中部宽度均大于术前（P<0.05），但两组比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.5 两组手术前后Maryfand评分比较 术前，两组Maryfand评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后1年，观察组Maryfand评分高于对照組，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.6 两组术后足部功能恢复情况比较 观察组足部功能恢复优良率为75.00%，显著高于对照组的60.00%，差异有统计意义（Z=3.552，P<0.05），见表5。

3 讨论

跟骨作为人体中最大的跗骨，约承担着个体自身50%及以上的重量[6-7]，在个体行走与负重上起着至关重要的作用。跟骨骨折常因高处坠落、交通伤以及长期剧烈运动等导致，占全身骨折的2%左右[8-9]，若跟骨骨折的治疗不当，患者可能会出现不同程度的足部功能障碍，致使患者以后的生活与工作受到严重影响[5]。目前其临床治疗多选择手术治疗，但由于跟骨自身及周围结构较复杂，周围软组织较少，因而跟骨骨折存在一定的治疗难度且治疗效果难以预计[10]。因此，跟骨骨折的治疗方案存在很大争议。以往多建议外侧“L”形切口钢板内固定术，认为该方法能够充分保证跟骨长宽高和冠状面的复位，疗效确切，大量研究表明，外侧入路钢板内固定术可暴露整个跟骨，清晰观察骨折区、准确评估复位情况、有效置入钢板，对于保护足部软组织具有一定作用，可减轻对腓肠神经的损伤程度，实现解剖复位距下关节，对于恢复跟骨的解剖结构具有积极作用[11-12]。随着外侧入路钢板内固定术的广泛开展，该术式的弊端亦逐渐显露，较为明显的是其需要广泛剥离软组织，切口较大，因此增加并发症发生风险，给患者带来较大的痛苦[13]。随着微创技术的不断进步与发展，因经跗骨窦小切口空心钉内固定术应运而生，相关研究报道，该术式创伤小、并发症发生率低，但其临床疗效不确定，部分学者认为该术式治疗跟骨骨折稳定性相对欠佳。本研究对目前常用的治疗跟骨骨折的这两种方式进行对比分析，结果显示，观察组手术时间、术中出血量、术后住院时间均少于对照组（P<0.05），但两组骨折愈合时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组并发症发生率低于对照组（P<0.05）；术后，两组Bohler角、Gissane角及跟骨中部宽度均大于术前（P<0.05），但两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1年，观察组Maryfand评分、足部功能恢复优良率均高于对照组（P<0.05）。结果表明两组患者跟骨骨折复位效果相当，但经跗骨窦小切口空心钉内固定术的足部功能恢复情况好于外侧“L”形切口钢板内固定术[14-15]。

跗骨窦小切口能够充分地暴露出距下关节与跟骰关节，有助于临床医师在直视下复位与固定，利于手术操作，而在解剖复位效果方面其能运用关节面下方的排钉技术使得关节面能够得到稳健的固定支持[16]；另外，跗骨窦小切口对软组织的损伤小，对外侧皮瓣的血运干扰较小，且跗骨窦周围的血管分布密集，容易形成侧支循环[17]，因而有利于患者术后的功能恢复，并减少术后伤口相关并发症。然而跗骨窦入路作为微创入路，不可避免地存在术区与跟骨外侧面的暴露不足[18]，尤其Sanders Ⅲ型骨折仍存有争议，大多数研究者认为对于Sanders Ⅲ型骨折，由于后关节面存在两条主骨折线，骨折粉碎程度高，骨折线不易显露，跗骨窦切口对内侧支撑柱显露困难，无法直接复位和维持固定，术后距下关节面复位易丢失[19]，因此部分学者认为跗骨窦切口治疗跟骨骨折最佳手术适应证为Sanders Ⅱ型及简单的Sanders Ⅲ型[20]。由于本研究且样本量较少，缺乏长期随访的数据，未对不同严重程度跟骨骨折患者进行疗效评价，存在一定的局限性，有待日后增加研究对象进一步深入研究。

综上所述，同外侧“L”形切口钢板内固定术相比，经跗骨窦小切口空心钉内固定术患者术后恢复效果更佳，不仅减少了患者手术时间、术中出血量以及术后住院时间，而且能够降低患者术后并发症的发生率，有助于提高患者术后足部功能的恢复。

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（收稿日期：2018-07-24） （本文编辑：董悦）