子宫内膜异位症合并不孕的患者经过腹腔镜手术后自然妊娠与妊娠结局的影响因素

方淑芬 万玉珍

【摘要】 目的：探讨子宫内膜异位症合并不孕的患者经过腹腔镜手术后自然妊娠与妊娠结局的影响因素。方法：选择2015年1月-2016年12月在本院使用腹腔镜完成盆腔内子宫内膜异位症合并不孕症的50例患者的资料进行回顾性分析，按照患者在完成手术后1年内是否妊娠分为妊娠组与未妊娠组，按照妊娠患者是否为良好妊娠结局分为良好结局组与不良结局组，通过单因素分析与多因素分析，筛选经过腹腔镜手术治疗后的子宫内膜异位症合并不孕患者妊娠与妊娠结局的影响因素。结果：本研究共纳入50例患者，平均年龄（32.51±8.92）岁，平均不孕年限（4.50±2.12）年。在完成手术后的1年内，共有32例患者妊娠，1年受孕率为64%；出现良好妊娠结局的患者21例，出现不良妊娠结局的患者11例。年龄偏大，卵巢有子宫内膜异位囊肿，卵巢出现子宫内膜异位囊肿的位置在左侧卵巢，是患者是否妊娠的独立危险（P<0.05），年龄偏大是患者是否出现良好妊娠结局的独立危险因素（P<0.05）。

结论：对于子宫内膜异位症合并不孕症的患者，完成腹腔镜手术后1年内进行妊娠是最佳选择，年龄可以对患者是否妊娠和妊娠的结局构成影响，而发生卵巢内膜异位囊肿的位置也和手术后的妊娠率相关。

【关键词】 子宫内膜异位症； 腹腔镜； 自然妊娠

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.29.002

子宫内膜异位症是指有活性的内膜细胞种植在子宫被覆内膜以外的位置而形成的一种女性常见妇科疾病[1]。内膜细胞本该生长在子宫腔内，但由于子宫腔通过输卵管与盆腔相通，因此使得内膜细胞可经由输卵管进入盆腔异位生长。目前对此病的发病机制有多种说法，其中被普遍认可的是子宫内膜种植学说[2-3]。本病多发生于生育年龄的女性，青春期前不发病，绝经后异位病灶可逐渐萎缩退化。流行病学调查结果显示：子宫内膜异位症目前已经成为我国育龄期妇女的高发疾病，而在子宫内膜异位症患者中，大约有半数的患者会出现不孕的结局[4-5]。针对子宫内膜异位症合并不孕的患者，临床工作中一般将使用腹腔镜进行手术治疗作为首选治疗方案，而接受手术的患者，对于自然妊娠以及妊娠结局的追踪，也成了医学界的焦点问题之一。有关于此类研究的文献报道较为有限，鉴于此，本研究对2015年1月-2016年12月在本院使用腹腔镜完成盆腔内子宫内膜异位症合并不孕症的50例患者的资料进行回顾性分析，对该种手术方式后，患者的自然妊娠情况及其相关影响因素进行探讨，希望为该种疾病的研究提供一定的数据基础，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月-2016年12月在本院使用腹腔镜完成盆腔内子宫内膜异位症合并不孕症的50例患者的资料进行回顾性分析。纳入标准：（1）患者经过腹腔镜手术与病理检查确诊为子宫内膜异位症；（2）患者在手术前有正常性生活，未进行避孕的情况下，1年未怀孕；（3）患者基础体温呈双相变化或者B超检测排卵正常；（4）患者男方精液检查正常；（5）患者可以提供完成手术后1年内的妊娠情况，如是否妊娠和妊娠结局等。排除标准：（1）患者本身存在其他不孕因素；（2）患者自身有严重的器质性病变或重要的脏器严重功能不全。

1.2 方法 查阅所有纳入研究患者的病例记录，对患者的相关信息进行记录保存。其中子宫内膜异位症的诊断标准与分期方法参考文献[6]中的描述。不孕症的诊断标准如下：夫妻双方同居时间至少1年，维持正常性生活，未采用任何避孕措施而未成功怀孕[7]。

所有患者在进行腹腔镜手术前做常规术前检查，包括血常规、尿常规、生化、凝血等，排除手术禁忌证，手术时间均为月经干净之后的4～7 d，经后未同房。在进行手术时，首先对患者进行全身麻醉，施行腹腔镜手术，根据子宫内膜异位症不同的分期标准中关于病灶的部位、数量、体积和粘连程度等，对患者的情况进行具体的评分，如果在盆腔腹膜、骶韧带等部位存在小病灶，则使用双极电凝灼烧或者直接病灶切除，将子宫直肠窝与盆腹腔的粘连分离，恢复盆腔的正常解剖结构。如果患者合并有卵巢子宫内膜的异位囊肿，则将囊肿剥离，出血点给予点状电凝止血，并利用可吸收线缝合卵巢的切口，操作过程中应尽量避免在卵巢创面进行大面积的电凝止血，防止对卵巢的损伤过度。如果患者合并有输卵管周围的粘连，则需要同时进行输卵管整形术，完成手术后使用大量生理盐水对盆腔冲洗，使用宫腔镜对宫腔的形态、病变情况以及解剖情况等进行观察，在双侧的输卵管间质部使用插管通液，明确输卵管是否畅通。

完成手术后，分期为Ⅰ期和Ⅱ期的患者，叮嘱其禁止性生活直到月经正常，之后开始对基础体温进行检测或者使用B超检测卵泡备孕。对于Ⅲ期或者Ⅳ期的患者，在手术后3 d开始进行达菲林[生产厂家：益普生生物技术公司（法国），批准文号：国药准字H20090274）]肌内注射，每次注射剂量为3.75 mg，每隔28天进行一次注射，完成3次注射后停药，停药后开始对基础体温进行检测或者使用B超检测卵泡备孕。对于年龄大于35周岁的Ⅲ期或者Ⅳ期的患者，在手术后6个月尚未怀孕的，建议使用辅助生殖技术。

对所有患者通过电话随访的方式追踪手术后妊娠的情况，具体包括是否妊娠、妊娠的时间和妊娠的方式、妊娠的结局等，随访时间定义为患者完成手术后1年。其中妊娠的定义为患者的血清β-人绒毛膜促性腺激素高于正常水平而且B超检测见到孕囊。如果患者为大于35周的活产分娩，则为良好妊娠结局，其余则为不良妊娠结局，包括小于35周分娩、自然流产、异位妊娠、胎停育、葡萄胎等。

1.3 观察指标 对患者的一般情况和完成手术后

1年内的妊娠情况进行描述。（1）按照患者在完成手术后1年内是否妊娠分为妊娠组与未妊娠组，对比两组患者的各项临床特征，通过单因素分析与多因素分析，筛选影響腹腔镜手术治疗后的子宫内膜异位症合并不孕患者妊娠的独立危险因素。（2）按照妊娠患者是否为良好妊娠结局分为良好结局组与不良结局组，对比两组患者的各项临床特征，筛选影响腹腔镜手术治疗后的子宫内膜异位症合并不孕患者妊娠结局的独立危险因素。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行统计学处理，对数据进行描述性分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，利用Logistic多因素回归分析筛选独立的危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般情况和完成手术后1年内的妊娠情况 本研究共纳入50例患者，年龄22～43岁，平均（32.51±8.92）岁，不孕年限2～7年，平均（4.50±2.12）年，在完成手术后的1年内，共有

32例患者妊娠，1年受孕率为64%，其中24例患者为自然受孕，占75%，8例患者为体外受精-胚胎移植受孕，占25%。在32例妊娠患者中，出现良好妊娠结局的患者21例，出现不良妊娠结局的患者11例。

2.2 各项相关因素与腹腔镜手术治疗后的子宫内膜异位症合并不孕患者是否妊娠的单因素分析 将腹腔镜手术治疗后的子宫内膜异位症合并不孕患者是否妊娠作为因变量，对年龄、不孕类型等因素进行分析，结果显示，年龄、卵巢是否有子宫内膜异位囊肿、卵巢出现子宫内膜异位囊肿位置，可能与腹腔镜手术治疗后的子宫内膜异位症合并不孕患者是否妊娠有关（P<0.05），见表1。

2.3 各项相关因素与腹腔镜手术治疗后的子宫内膜异位症合并不孕患者是否妊娠的Logistic多因素回归分析 将腹腔镜手术治疗后的子宫内膜异位症合并不孕患者是否妊娠作为因变量，其中0=妊娠，1=未妊娠，对以上单因素分析中的项目进行多因素分析，赋值如下：不孕类型（0=原发性不孕，1=继发性不孕），卵巢是否有子宫内膜异位囊肿（0=无，1=有），卵巢出现子宫内膜异位囊肿位置（0=右侧，1=左侧），变量纳入方法为“进入”，结果显示，年龄偏大、卵巢出现子宫内膜异位囊肿、子宫内膜异位囊肿的位置在左侧卵巢，为独立危险因素（P<0.05），见表2。

2.4 各项相关因素与腹腔镜手术治疗后的子宫内膜异位症合并不孕患者是否出現不良妊娠结局的单因素分析 将腹腔镜手术治疗后的子宫内膜异位症合并不孕患者是否出现不良妊娠结局作为因变量，对年龄、不孕类型等因素进行分析，结果显示，只有年龄可能与腹腔镜手术治疗后的子宫内膜异位症合并不孕患者是否出现不良妊娠结局有关（P<0.05），见表3。

2.5 各项相关因素与腹腔镜手术治疗后的子宫内膜异位症合并不孕患者是否出现不良妊娠结局的Logistic多因素回归分析 将腹腔镜手术治疗后的子宫内膜异位症合并不孕患者是否出现不良妊娠结局作为因变量，其中0=良好结局，1=不良结局，对以上单因素分析中的项目进行多因素分析，赋值如下：不孕类型（0=原发性不孕，1=继发性不孕），卵巢出现子宫内膜异位囊肿（0=无，1=有），卵巢出现子宫内膜异位囊肿位置（0=右侧，1=左侧），变量纳入方法为“进入”，结果显示，年龄偏大为独立危险因素（P<0.05），见表4。

3 讨论

子宫内膜异位症合并不孕目前在我国人群中的发病率呈现出逐渐增高的趋势，尽管已经经过了多年的研究，但遗憾的是对于该种疾病的病因尚没有明确的结论，目前有多种假说对该种疾病做出解释，但是均不能完美说明该病的病机[8-9]。对于该种疾病的患者，使用腹腔镜的方法进行手术治疗已经成了公认的首选治疗方案，该种方法的优势十分明显，不仅可以在操作过程中直接对患者的子宫内膜异位症分期进行准确推断，而且还可以根据患者的病变严重程度做出准确评估，并且推断患者的预后，给予相应的生育指导等[10]。腹腔镜手术方法的创伤程度低，手术恢复速度快，而且该种方法本身也在不停地进步，有研究结果显示，使用该方法对子宫内膜异位症合并不孕的患者进行操作，其手术后成功妊娠的概率也在不断提升。文献[11]研究显示，针对230例子宫内膜异位症合并不孕的患者进行完腹腔镜手术后，妊娠率可以达到58.7%，而文献[12]研究显示，子宫内膜异位症患者进行腹腔镜手术后的妊娠率在35%～80%。在本研究中，全部患者均完成了手术后1年的随访，结果显示有32例患者在1年内妊娠，妊娠率为64%。文献[13]研究显示，随着手术后时间的延长，妊娠率会出现降低，所以一般认为在手术后1年内怀孕是最佳选择，应指导患者进行积极的妊娠。

在对患者是否妊娠的影响因素分析中，年龄偏大、卵巢出现子宫内膜异位囊肿、子宫内膜异位囊肿的位置在左侧卵巢为独立的影响因素。年龄是较为肯定的影响因素，随着患者年龄的上升，其体内各种器官的功能均会出现一定程度的降低，手术后妊娠率的下降也较为合理。而子宫内膜异位症的分期则显示对患者的妊娠没有影响，推测其原因如下：该种分期的主要依据为腹膜或者卵巢内膜异位症病灶的体积与组织浸润程度、卵巢与输卵管粘连的程度与范围、子宫直肠陷凹封闭的程度等，但是对于患者生育能力的推断则有一定的局限，所以对于是否可以妊娠的影响程度很低。专家们已经觉察到该种现象，所以在近些年推荐使用内膜异位症生育指数对患者的妊娠能力进行评估，文献[14]研究显示，该指数对于患者手术后妊娠率的预测准确度较为理想。

对于出现在右侧卵巢的子宫内膜异位囊肿，患者的妊娠率要显著高于左侧，这可能是因为右侧卵巢的血供主要来自腹主动脉，而左侧卵巢的血供主要来自左肾动脉，相对而言，右侧卵巢的血供更加丰富，卵巢功能的恢复速度较快。而左侧的盆腔内存在乙状结肠，更容易导致组织粘连的出现。文献[15]研究显示，子宫内膜异位症的发病呈明显的不对称性，左侧卵巢的发病率显著高于右侧，主要原因就是左侧盆腔中乙状结肠的存在是逆流的经血更不易进入盆腔液，从而被稀释后通过免疫细胞清除，而这些经血可能汇聚在局部，使异位内膜种植的机会上升。因此提醒出现左侧囊肿的患者，在进行手术前要对卵巢功能进行充分评估，在手术操作过程中加强对卵巢功能的保护，完成手术后积极的以辅助生殖技术助孕。

在本研究针对不良妊娠结局的影响因素调查结果中显示，只有年龄偏大一个独立影响因素。但是在临床工作中，患者的子宫内膜异位症分期情况与妊娠结局是否存在关联，尚处于争论之中。虽然本研究的结果显示，分期与患者是否出现不良妊娠结局无关，但文献[16]研究显示，却出现了相反的结果，文献[11]研究也有使用促性腺激素释放激素激动剂可以改善妊娠结局的报道。但是在本研究中全部患者以不同分期部分给予促性腺激素释放激素激动剂，所以尚无法知晓该种方式是否可能对改善妊娠结局产生影响。鉴于本研究由于条件所限，纳入的样本量比较有限，希望将来有条件进行大样本量的研究，对本研究的结果进行深入探讨。

综上所述，对于子宫内膜异位症合并不孕症的患者，完成腹腔镜手术后1年内进行妊娠是最佳选择，年龄可以对患者是否妊娠和妊娠的结局构成影响，而发生卵巢内膜异位囊肿的位置也和手术后的妊娠率相关。

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（收稿日期：2018-04-26） （本文编辑：张爽）