不同子宫手术方式对因生殖系统疾病行手术治疗的生育期妇女卵巢功能的影响

杜俊 隆亚明 李祖萍

【摘要】 目的：分析不同子宫手术方式对因生殖系统疾病行手术治疗的生育期妇女卵巢功能的影响。方法：选取2013年9月-2017年10月本院收治的因生殖系统疾病接受不同子宫手术治疗的生育期妇女100例，分别于手术前及术后6个月测定患者血清促卵泡生长激素（follicle stimulating hormone，FSH）、内皮素-2（endothelin-2，ET-2）、抗苗勒氏管激素（antimiillerian hormone，AMH）水平，同时对患者潮热等更年期症状进行评估，评估手术前后患者的卵巢功能衰竭情况，观察不同年龄、不同手术方式及手术途径患者的AMH水平。结果：本组100例患者手术前后均未出现卵巢功能衰竭；40岁及以下患者手术前后AMH水平比较差异均无统计学意义（P>0.05），40岁以上患者术后AMH水平均低于术前（P<0.05），且年龄越大，患者手术前后的AMH水平均越低；接受子宫肌瘤剔除术、子宫次切术患者手术前后AMH水平比较差异无统计学意义（P>0.05），子宫全切术、广泛性子宫切除术患者术后AMH水平均低于术前，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；接受子宫肌瘤剔除术的患者，腹腔镜及开腹手术前后血清AMH水平比较差异均无统计学意义（P>0.05），接受子宫切除术的患者，腹腔镜下术后AMH水平低于术前（P<0.05），但开腹手术前后血清AMH水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：因生殖系统疾病接受子宫手术的患者术后短期不会有卵巢功能衰竭表现，子宫手术后短期内卵巢储备功能下降可能和年龄、子宫切除方式、途径存在相关性。

【关键词】 生育期妇女； 生殖系统疾病； 子宫手术方式； 手术治疗； 卵巢功能

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.29.008

卵巢的血液供应来源包括子宫动脉卵巢支、卵巢动脉，两支血管于卵巢临近给卵巢进行血液供应[1]。卵巢激素的產生和血液供应量、血液中含氧量有直接联系，卵巢激素的正常分泌必须确保卵巢动脉血液供应充足[2]。子宫切除术是妇科中应用比较广泛的一类术式，但是临床还没有完全明确这一术式会不会使绝经期提前[3]。子宫肌瘤剔除术没有对卵巢血管形成损伤，但是子宫次全切、子宫全切及广泛性子宫切除术将子宫动脉卵巢支切断，将卵巢中子宫动脉这一来源的血液供应阻断[4]。临床在子宫切除术实施中，是否需要切除卵巢不仅需要考虑患者年龄，还需要考虑手术本身是否会对卵巢功能形成影响[5]。本研究选取本院2013年9月-2017年10月100例因生殖系统疾病接受不同子宫手术治疗的生育期妇女进行分析，将自觉症状潮热或血清促卵泡生长激素（follicle stimulating hormone，FSH）>40 U/L同时内皮素-2（endothelin-2，ET-2）<100 pmol/L作为判定卵巢功能衰竭的标准，总结不同手术方式对卵巢功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年9月-2017年10月本院收治的因生殖系统疾病接受不同子宫手术治疗的生育期妇女100例，年龄25～50岁，平均（40.28±5.36）岁；宫颈癌ⅠA1-ⅠB1期25例、高级别宫颈上皮内瘤变10例、子宫肌瘤45例、子宫腺肌病15例、子宫内膜增殖症5例；接受子宫切除术的患者均保留了双侧卵巢，没有实施卵巢移位。纳入标准：存在生殖系统疾病，接受子宫手术治疗，处于生育期，术前卵巢功能无异常。排除标准：伴有严重躯体性疾病，伴有精神障碍及沟通障碍，依从度较差。本研究患者均知情同意，且经院伦理委员会批准。

1.2 方法 （1）在手术开始前、手术结束后6个月对患者更年期症状进行评估，通过Kupperman评分表进行，内容包括肌肉关节症状、潮热出汗、阴道干涩、心脏症状、泌尿系症状、睡眠障碍、性欲下降、心情抑郁、记忆力受损、紧张易激惹，本研究选取标准主要为潮热出汗，主要通过直接观察进行评价，观察患者有明显出汗，患者自述有一阵阵发热即可确定为存在潮热出汗。（2）测定血清FSH和ET-2，在手术开始前1～3 d、手术结束后6个月分别收集患者5 mL肘静脉血液两份，沉淀后进行离心处理，留取血清进行检测。其中一份选择Beckman全自动化学发光免疫分析仪进行血清FSH、ET-2检测，严格依据说明书进行操作，另外一份置于-20 ℃环境下保存待用。（3）血清抗苗勒氏管激素（antimiillerian hormone，AMH）检测，完成血清标本收集后，将前一份冰冻保存的血清标本解冻，通过酶联免疫吸附法（Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）对AMH进行测定，选择上海Solar Bio公司采购的试剂盒，严格依据说明书进行测定操作。（4）评估手术前后患者的卵巢功能衰竭情况，观察不同年龄、不同手术方式及手术途径患者的AMH水平。

1.3 统计学处理 使用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后患者卵巢功能衰竭评估结果 本组100例患者术前均未出现潮热症状，同时ET-2>100 pmol/L，或者FSH<40 U/L；手术结束后6个月，100例患者仍未出现潮热症状，同时ET-2>100 pmol/L，或者FSH<40 U/L。

2.2 不同年龄患者手术前后血清AMH水平比较 40岁及以下患者手术前后AMH水平比较差异均无统计学意义（P>0.05），40岁以上患者术后AMH水平均低于术前（P<0.05），且年龄越大，患者手术前后的AMH水平均越低，见表1。

2.3 不同术式患者手术前后血清AMH水平比较 20例接受子宫肌瘤剔除术，平均年龄（35.16±5.52）岁；80例接受子宫切除术，平均年龄（42.65±4.45）岁。两组年龄比较差异有统计学意义（P<0.05）。接受子宫肌瘤剔除术患者手术前后AMH水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；接受子宫切除术治疗的患者中，子宫次切术患者手术前后AMH水平比较差异无统计学意义（P>0.05），子宫全切术、广泛性子宫切除术患者术后AMH水平均低于术前，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 不同手术途径患者手术前后血清AMH水平比较 接受子宫肌瘤剔除术的患者，腹腔镜及开腹手术前后血清AMH水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）；接受子宫切除术的患者，腹腔镜下术后AMH水平低于术前（P<0.05），但开腹手术前后血清AMH水平比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

针对接受子宫切除手术治疗的患者，仅可以对血清FSH、ET-2水平进行随机测定，血清样本在不同月经周期进行收集，考虑到不同月经周期的血液性质可能存在差异，所以收集的血液标本缺乏足够可比性，无法对卵巢的储备功能进行准确评估[6]。为了避免由于排卵前FSH水平最高可能超过40 U/L而导致的假阳性情况，本研究将卵巢功能衰竭的判定标准之一确定为FSH超过40 U/L，另外对随着FSH高峰出现的ET-2水平进行限定，作为质量控制标准，假设FSH超过40 U/L的同时ET-2水平不足

100 pmol/L，则可以判定患者出现卵巢功能衰竭[7-9]。有研究发现，接受子宫切除术治疗的患者术后较正常人群出现潮热的时间更早，通常要早3年左右[10]。而本研究患者手术结束后半年并没有卵巢功能衰竭、潮热症状出现，证实子宫手术在短时间内并不会造成低雌激素水平这一卵巢功能衰竭表现[11]。

血清AMH水平能够将卵巢池窦前卵泡、始基卵泡的质量及数量进行比较准确地反映，能够直接利用血清进行测定，同时能够实施定量分析，是临床评估卵巢功能的有效参数指标[12]。血清AMH指标测定的优势在于不需要在月经周期特定时间实施检测，提升了检测的方便性。有研究显示，相较于抑制素、基础性激素，AMH的特异性更好，敏感性更高，推荐视作卵巢年龄评估的标记物[13]。

但是当前临床关于接受子宫手术前后患者血清AMH水平是否会出现变化还没有形成统一结论。有学者对接受子宫切除术、子宫肌瘤剔除术治疗的患者，在术前、术后2 d、术后3个月分别进行血清AMH的测定，结果显示患者接受子宫肌瘤剔除术后2 d与手术开始前比较，血清AMH水平明显下降，到了手术结束后3个月AMH水平又逐渐升高，术后3个月血清AMH水平和术前比较没有明显差异，但是接受子宫切除术治疗的患者，术后3个月患者血清AMH水平出现明显下降[14]。另外有研究发现，接受子宫全切术治疗的患者，在手术结束后1个月血清AMH水平明显降低，但是手术结束后3个月与手术开始前比较没有显著差异[15]。还有报道发现，相较于同一年龄段的健康女性，接受子宫切除术治疗的患者在手术开始前以及手术结束后4个月患者血清AMH水平差异不大[16]。有一项关于腹腔镜下子宫次切术、子宫全切术的研究显示，相较于子宫次切组，子宫全切组在术后4个月血清AMH水平下降幅度更大[17]。

从本研究结果可以得知，40岁以前患者手术前后AMH水平比较差异均无统计学意义（P>0.05），40岁以后患者术后AMH水平均低于术前（P<0.05），且年龄越大，患者手术前后的AMH水平均越低；接受子宫切除术治疗的患者中，子宫次切术患者手术前后AMH水平比较差异无统计学意义（P>0.05），子宫全切术、广泛性子宫切除术患者术后AMH水平均低于术前，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。

子宫动脉以及卵巢动脉是卵巢血液供应的主要来源，实施子宫肌瘤剔除术并不会影响卵巢血供，手术本身应激对卵巢功能仅存在超短期影响，一般在手术结束后半年内会消失，手术如果保留子宫的话，则基本不会影响卵巢储备功能[18]。实施子宫次切术治疗的患者，手术没有很大范围，只是将子宫动脉上行支离断了，将子宫动脉下行支保留了下来，相较于子宫全切手术，对盆腔的血供影响更小，手术结束后患者的卵巢储备功能不会出现明显下降[19]。但是接受宫颈癌根治术的患者以及接受子宫全切术的患者，手术结束后血清AMH水平会出现比较明显降低，考虑是由于卵巢血液供应受到比较明显的影响，所以降低了卵巢储备功能[20]。利用腹腔鏡进行子宫切除治疗时，手术结束后患者血清AMH水平会出现显著降低，能量器械是腹腔镜手术中主要应用的器械，对卵巢会形成热效应，可能对子宫切除术术后卵巢储备功能形成非常明显的影响。本研究结果显示，腹腔镜下子宫切除术患者术后AMH水平低于术前（P<0.05）。故本研究考虑不管是保留子宫手术还是切除子宫手术，短时间内都不会影响患者卵巢功能，导致卵巢功能衰竭；保留子宫的肌瘤剔除术不会对卵巢储备功能形成影响；而子宫次切术不会明显影响卵巢储备功能，子宫全切及广泛性子宫切除术会比较明显的影响卵巢储备功能；利用腹腔镜实施的子宫切除术也会对卵巢储备功能形成明显影响。

综上所述，因生殖系统疾病接受子宫手术的患者术后短期不会有卵巢功能衰竭表现，子宫手术后短期内卵巢储备功能下降可能和年龄、子宫切除方式、途径存在相关性。

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（收稿日期：2018-04-04） （本文编辑：董悦）