甲状腺乳头状微小癌中央区淋巴结转移高危因素分析

邵水丰，郭新海，赵臣银，吴旭辉，赵罕胤，丁朦燕，张永

根据世界卫生组织的标准，甲状腺乳头状微小癌是指直径在10 mm以下的甲状腺乳头状癌[1]，早期难以发现。随着超声技术和设备的提升，超声造影的普及、细针穿刺细胞学检查等技术的广泛应用，检出率逐年升高。尽管甲状腺乳头状微小癌预后良好[2]，发生远处转移率较低，但并非所有甲状腺乳头状微小癌都有趋于良性的发展过程。近年来，一些国内外学者同行中多有报道其淋巴结转移情况，且多发生于颈部中央区（此区为甲状腺癌淋巴结转移的第一站），有报道称其转移率占全部的59.2%[3]。一期手术中是否行癌灶同侧甚至对侧淋巴结清扫一直是国内外医学界争论的焦点。本文探讨甲状腺乳头状微小癌中央区淋巴结的转移率、高危因素以及手术中一期行常规中央区淋巴结清扫术的必要性。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 收集浙江大学舟山医院2016年9月至2017年6月间经术中冰冻切片明确诊断为甲状腺乳头状微小癌的患者150例。其中男26例，女124例；年龄15～80岁；≤50岁68例，＞50岁82例；肿瘤最大直径平均5 mm。所有患者均无任何临床表现，均为体检B超时发现病灶。

1.2方法 根据术前细针穿刺细胞学检查的结果或术中快速冰冻病理结果决定手术方式。根据术前B超等影像学资料或细针穿刺结果，探查甲状腺腺体，将可疑结节或患侧甲状腺腺叶送快速冰冻检查，确诊为癌时，行癌灶同侧腺叶加峡部甲状腺切除并行同侧中央区淋巴结清扫；癌灶位于峡部则行双侧腺体大部分切除加峡部甲状腺切除，同时行双侧中央区淋巴结清扫术，癌灶位于双侧甲状腺，则行双侧甲状腺腺叶切除加峡部甲状腺切除，并行双侧中央区淋巴结清扫。中央区的上界是舌骨下缘，下界是胸骨上窝（无名动脉上缘），外界是颈总动脉，内侧是气管内侧，以气管中线为界，将中央区分为左右两侧。术中应具有娴熟的解剖喉返神经技术，全程解剖喉返神经，行喉返神经周围淋巴结完整清扫[4]。

2　结果

施行中央区淋巴结清扫术的150例甲状腺乳头状微小癌中，30例（20%）颈部中央区淋巴结转移；55例甲状腺肿瘤最大直径＞5 mm的患者中，有24例（43.6%）颈部中央区淋巴结转移，95例最大直径≤5 mm的患者中，仅有6例（6%）颈部中央区淋巴结转移；37例甲状腺肿瘤侵犯包膜的患者中，有 22例（60%）颈部中央区淋巴结转移，113例（4.4%）肿瘤未侵犯包膜的患者中有5例颈部中央区淋巴结转移。

3　讨论

甲状腺癌是内分泌系统和头颈部肿瘤中最常见的恶性肿瘤，每年甲状腺癌新发病例占所有癌症发病的1%～5%[5]。舟山市疾病预防控制中心2015年的统计数据显示，甲状腺癌在舟山市所有癌症的发病率中位列第2位（其中女性第1位，男性第5位）。

临床实践中发现甲状腺肿瘤最大直径与甲状腺肿瘤侵犯包膜两个因素与甲状腺乳头状微小癌中央区淋巴结转移有明显的相关性。提示在临床实际工作中，对于甲状腺肿瘤直径较大或肿瘤已侵犯包膜时应格外注意，在手术过程中尽可能进行中央区淋巴结清扫，以免病情恶化，影响患者恢复。

本文资料提示甲状腺乳头状微小癌中央区淋巴结清扫术，创伤虽小，但需要手术者经验丰富，技术熟练，特别需注意：（1）全程解剖喉返神经，注意喉返神经的变异，避免喉返神经的损伤；（2）避免损伤下极的不固定的甲状旁腺，同时需保护好其血供以免无法存活，如有必要需行手术种植，尤其是双侧颈部中央区淋巴结清扫；（3）避免损伤胸导管造成淋巴漏；（4）喉上神经的重要性越来越受到大家的重视，术中保护喉上神经免遭损伤是每一个手术者都必须关注的问题。

综上所述，甲状腺乳头状微小癌存在一定比例的中央区淋巴结转移率，对于术前或术中明确的甲状腺乳头状微小癌，术中发现甲状腺肿瘤最大直径＞5 mm与肿瘤侵犯包膜两个高危因素同时存在的必须行中央区淋巴结清扫；只包含其中一个高危因素的也建议行中央区淋巴结清扫；未包含任何一个高危因素的可以不行中央区淋巴结清扫。

参考文献：

[1] 詹维伟,江珊.甲状腺微小乳头状癌的诊治现状[J].中华医学超声杂志电子版:电子版,2014,11(5):361-365.

[2] 孙传政,陈福进,曾宗渊,等.甲状腺乳头状微小癌124例的治疗和预后分析[J].中国普通外科杂志,2011,26(4):283-285.

[3] 鄢丹桂,张彬,王军轶,等.甲状腺乳头状癌cNO患者中央区淋巴转移的研究[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,45(11):891-894.

[4] 刘跃武.甲状腺中央区淋巴结清扫的范围和手术技巧[J].国际外科学杂志,2014,41(2):138-140.

[5] 陈允恩,王长奇,姜宝顺,等.甲状腺癌患者手术前后心理健康状况与人格相关性分析[J].河北联合大学学报,2015,(17)5:136.