困难气道管理研究的新进展

樊国平，陈骏萍

困难气道是导致麻醉相关死亡或永久性脑损伤的主要原因之一，为降低气道相关严重并发症，除依赖于新型气道管理设备与高灵敏度监测仪的研发，更依靠于困难气道管理方法与策略的更新与改进。目前各气道管理相关指南提供的一些应对措施仍不甚理想，笔者对近年气道管理相关研究进行汇总，以期为临床应对困难气道提供新的理论支持。

1　困难气道的预测与准备

困难气道的评估与预测是避免气道管理失败所致灾难性后果的有效措施之一，至今已有大量研究专注于困难气道的预测方法，然无一方法能确保预测的精确性，故有学者认为困难气道评估相关测试是徒劳而无效的。但大多研究者的共识为应事先进行气道评估相关测试，尤其对于手术室内插管，对于可预测性困难气道，插管前充足的准备可降低麻醉诱导后困难气道相关并发症的发生率。

麻醉诱导与插管前充分预给氧是预防困难气道的重要措施之一，麻醉前给予患者充分的预给氧是至关重要的，特别是在预测困难的气道管理时。传统的方法是麻醉诱导前通过面罩给予至少3 min的氧气，但在插管过程中却很少持续给予患者氧气。Badiger等研究表明，在清醒纤维支气管镜插管过程中使用高流量鼻氧输送系统可有效的改善氧合、降低插管过程中呼吸暂停和通气不足导致的患者缺氧风险和改善患者的插管条件。Windpassinger等在小儿和婴儿的研究中发现，气管插管时在咽后壁置入1根吸氧管，持续予流量为4 L/min的纯氧，可以增加小儿和婴儿对缺氧的耐受时间。

全身麻醉诱导期是否建议使用肌松药至今仍存在争议。一些学者认为，在诱导麻醉后不应该常规予神经肌肉阻滞剂，直到确认患者无面罩通气困难。他们的观点是如果面罩通气无效，可以及时的唤醒患者，随后可以考虑其他气道的管理办法。然而，在诱导时因麻醉因素诱发的呼吸抑制和气道塌陷的而出现呼吸暂停患者中，在严重低氧血症发生之前能够成功恢复具有足够潮气量的自主呼吸，这种机会非常小；另一方面，有证据显示肌肉松弛有可能改善或不变，但并不会恶化面罩通气质量。此外，肌肉松弛有助于置入声门上气道装置与气管内插管，若患者在面罩通气困难期间发生低氧血症，那么干预措施将变得至关重要。

2　应对困难气道的方案

对于气管内插管困难或失败患者，声门上通气策略是备用方案之一，但对于此类患者，声门上通气效果也往往不佳，尤其对于多次重复尝试插管患者。Saito等通过研究各种类型的喉罩是否能维持患者有效通气实验来预测困难通气，其将男性、年龄＞45岁、甲颏距离较短和颈部活动受限4项因素作为困难通气的危险因素，并分别进行分数评估，程度越严重得分越高，研究结果发现总分越高通气失败风险越大，且使用喉罩预测困难通气的评分简单且可靠。Hensel等研究则表明喉罩的套囊不应过度充气，否则会增加反流风险。

声门下气道通气则多为有创方法，如环甲膜切开或气管切开，被认为是最后的应对方案，但最近大样本量研究表明该方法的成功率较低。因此，有必要寻找一种有效方法来解决该问题。使用较小导管进行经皮环甲膜切开曾备受推崇，然一项系统性回顾表明此方法经常是无效的，该研究还证明使用喷射通气与严重并发症（如气压伤等）的高发率相关，特别是在不能插管、无法供氧的紧急情况下使用。尸体与动物模型研究表明，与经皮环甲膜切开相比，手术环甲膜切开具有更高成功率与更低的并发症发生率。基于上述研究，现认为手术环甲膜切开是最可靠的办法，所有麻醉医师应掌握并进行定期培训。目前环甲膜切开失败的一个主要的原因是无法正确识别环甲膜，研究表明使用超声可最大程度降低失败率。

3　新型气道管理设备-可视喉镜

众所周知，困难插管患者反复气管插管可能会导致面罩通气困难，且增加肺误吸风险。目前有很多在人体模型或正常气道中对困难气道的研究，通过用可视喉镜对预测的、模拟的或真正的困难气道进行处理，证明可视喉镜较经典的Macintosh直接喉镜在插管成功率上具有较好的优势。研究已证实，可视喉镜可降低困难气道患者插管重复次数。Aziz等在一项多中心观察性研究中对约35万例患者评价直接喉镜插管失败后可视喉镜、纤维支气管镜、光棒等常用气道工具的插管成功率，其结论为直接喉镜插管失败的情况仍难以预测，而直接喉镜插管失败后可视喉镜较纤维支气管镜、光棒等技术具有更高的插管成功率，并且直接喉镜插管失败后进行可视喉镜插管的咽喉损伤风险仅为1%。Arslan等研究则发现，与使用声门上气道相比，使用可视喉镜可减少气管插管的重复尝试并减少相关并发症。

目前临床使用的可视喉镜有多种型号，不同镜片形状、相机位置、屏幕及导管通道有不同用途，故对于不同原因所致困难气道，各型号可视喉镜应选择性使用。对于限制颈椎运动患者，Liu等分别使用AirwayScope与GlideScope两种可视喉镜进行气管插管，发现两种可视喉镜均具有较高成功率，且AirwayScope可视喉镜成功率更高；McElwain等研究则发现Airtraq可视喉镜较C-MAC可视喉镜与Macintosh直接喉镜具有更高插管成功率。Kleine等通过对颈部活动受限和开口受限患者的前瞻性随机对照试验中发现，与APAdvance可视喉镜相比，McGrath和C-MAC可视喉镜具有更高的成功率和更低的组织损伤发生率。尽管很多临床研究为不同困难气道中选择哪种可视喉镜提供了建议，但困难气道的原因很多，在很多情况下不清楚哪种可视喉镜是最佳选择。

可视喉镜在应对困难气道方面具有一定优势，但并不能完全避免困难插管，且研究发现可视喉镜并不能降低麻醉相关死亡的发生率。此外，Aziz等对直接喉镜插管失败后改用GlideScope或C-MAC可视喉镜插管的研究中发现，患者头颈部位置和手术类型也是困难插管危险因素，其中仰卧嗅位可增加可视喉镜插管难度，并且行耳鼻喉科与心脏手术患者的可视喉镜插管难度更大。Komasawa等报道气管插管时环状软骨受压会延长Airwayscope可视喉镜的插管时间，其认为可能是由于气管导管通过声门时难度增加所致。鉴于上述研究结果，应明确哪种情况下视喉镜插管失败率会增加，此时应避免重复尝试使用可视喉镜，而应采用其他紧急替代方案，如声门上呼吸道装置或紧急气管切开。理论上，对于临床经验缺乏的低年资医生，可视喉镜可提高手术室外急诊插管成功率，然一项研究表明与经过可视喉镜培训者相比，经验缺乏者使用可视喉镜进行气管插管的成功率反而较高。因此，对可视喉镜的使用进行培训是必需的，且需要寻找合适的训练方法以达到最佳培训效果。

4　困难气道的培训

已有大量学者提出，困难气道相关并发症的发生率与重视程度以及训练程度密切相关，故定期进行紧急气道管理培训具有重要临床意义，如困难气道评估、应对心理以及操作技巧等。

纤维支气管镜一直以来被认为是应对困难气道的最可靠工具，但需要相当的技巧与知识才可使用，且近年由于可视喉镜的普及，更降低了纤维支气管镜的使用频率。支气管镜检查模拟器（ORSIM支气管镜模拟器）可用来对正常和异常气道进行模拟的评估和训练，通过此模拟器研究发现一个简单的动作，如牵引舌头等，就有可能提高纤维支气管镜插管的成功率，故临床中应加强使用此类模拟器进行纤维支气管镜引导下插管的培训。

此外，与人体模型相比，具有正常解剖结构的尸体或肥胖颈部的猪模型以及或烧伤患者的颈部模型已经被证明是更好的训练模型。目前一种基于视觉的认知辅助装置已经被设计出，其专门用于实时紧急气道管理时支持团队功能和意识到气道危机管理中的失败可能。

5　总结与展望

虽然困难气道的发生率较低，但如果出现了困难气道而未及时处理，会发生一系列严重的并发症甚至危及患者的生命。因此，临床医生应关注困难气道相关研究进展，以更新知识，且加强相关培训。(参考文献略，读者需要可向编辑部索取)