甲状腺乳头状微小癌的CT诊断价值

赵涛涛，朱玲英，俞炎平

世界卫生组织提出甲状腺乳头状微小癌（PTMC）是指最大径≤1.0 cm的甲状腺乳头状癌，属于早期的甲状腺癌，近年来有逐渐增多的趋势[1]。目前有关PTMC的报道多集中在超声、临床治疗和病理等方面，而有关CT表现方面的系统报道较少，因此笔者回顾性分析近6年来50例甲状腺乳头状微小癌的CT表现，旨在探讨和总结其CT征象，以提高对本病的影像诊断水平。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 收集2010年 1月至2016年12月杭州市余杭区第一人民医院和浙江省肿瘤医院资料完整、CT能明确显示病灶并经手术及组织病理学证实的PTMC 50例。其中男18例，女32例；年龄14～79岁，平均（43±2）岁；病程为2 d至3年，平均（5.2±0.5）个月；5例因颈部无痛性肿块而就诊，45例因体检发现甲状腺结节而就诊，无明显自觉症状。15例伴有颈部淋巴结转移，12例为同侧，3例为双侧。病理诊断均为PTMC，其中合并结节性甲状腺肿16例，慢性淋巴细胞性甲状腺炎6例，腺瘤2例。

1.2CT检查方法 50例均采用美国GE Bright Speed 16层CT机完成扫描，扫描范围自耳下至主动脉弓水平，平扫后均行CT增强扫描，经前臂肘静脉团注碘普胺80～100 ml（320 mgI/ml，1.5 ml/kg），注射流率 2.5 ml/s，延迟 45 s增强扫描，螺距为1.0，层厚2～3 mm，层距2～3 mm。

1.3CT诊断方法 所有CT图像均由本科室2名主治医师以上共同阅片，独立观察分析病灶的部位、大小、形态、边缘、密度、钙化、病灶强化程度、与周围器官组织的关系和淋巴结转移等征象，诊断不一致时相互讨论，以得出一致性结果为准。增强扫描病灶强化程度分级标准：轻度，0 ～ 20Hu；中度，21 ～ 40 Hu；明显，40 Hu以上。平扫时病灶密度与正常甲状腺密度相比，分为等或略低密度和高密度，钙化形式根据大小和形状分为粗大颗粒状钙化（5～10 mm）、细颗粒状钙化（≥2 mm且＜5 mm）、细小簇状钙化（＜2 mm）和弧形钙化。

肿大淋巴结按国际7分区法进行分区[2]：Ⅰ区，颌下和颏下淋巴结；Ⅱ区，颅底至舌骨水平颈静脉周围淋巴结；Ⅲ区，舌骨到环状软骨水平颈内静脉周围淋巴结；Ⅳ区，从环状软骨到锁骨上窝水平颈内静脉周围淋巴结；Ⅴ区，颈后三角区淋巴结（以胸锁乳突肌后缘界定为颈后三角区的前缘）；Ⅵ区，即中央组淋巴结，包括气管食管沟、甲状腺周围及喉返神经周围的淋巴结；Ⅶ区，上纵隔淋巴结。

2　结果

2.1CT表现

2.1.1肿瘤部位及数目 50例共59个病灶，其中单发43例（左侧23例，右侧19例，峡部1例），双发5例（3例为双侧双发，2例为单侧双发），多发2例（1例右侧2个病灶，左侧1个病灶；1例左叶、右叶、峡部各1个病灶）。合并结节性甲状腺肿16例，慢性淋巴细胞性甲状腺炎6例，腺瘤2例。

2.1.2肿瘤大小、形态及甲状腺包膜 病灶最大径0.4～1.0cm，平均（0.6±0.1）cm。病灶呈圆形或类圆形18个，不规则形41个；边缘光整者13个，边缘不光整者46个。甲状腺包膜完整19个，甲状腺包膜不完整40个（封四彩图1）。

2.1.3肿瘤密度及增强表现 平扫 44个病灶呈低密度，15个病灶呈等密度，所有病灶均未见明显出血或囊变区。病灶内见钙化者 32个病灶（32/59，54.2%），其中24个病灶内见细颗粒状钙化，4个病灶内见细小簇状钙化，2个病灶内见粗大颗粒状钙化，2个病灶边缘见不完整弧形钙化。增强后53个病灶呈明显强化（强化幅度＞40 Hu，CT值最高达155Hu，6个病灶呈轻度强化。

2.1.4颈部肿大淋巴结 15例（15/50，30%）可见颈部肿大淋巴结，其中单侧12例，双侧3例；10例单发，5例多发，最大径0.5～1.8cm，共计28枚肿大淋巴结；绝大部分位于颈内静脉周围的Ⅳ、Ⅵ区，以Ⅵ区最多见（10/15，66.7%）；22个淋巴结呈实性，6个呈囊实性（封四彩图2），增强后实性部分明显强化；18个肿大淋巴结内可见细颗粒状钙化。

2.1.5肿瘤与周围器官组织的关系 48个病灶位于甲状腺浅表部位，甲状腺包膜不完整，但未见明显周围脏器的侵犯及远处转移。

2.2病理检查 肉眼观，肿瘤呈结节状，浸润性生长，病灶均无包膜。肿瘤质地较硬，切面灰白或棕黄色。显微镜下肿瘤组织为具有纤维血管轴心的分支乳头状结构（封四彩图3），被覆单层或多层柱状上皮细胞，细胞有异型性，并见特征性的毛玻璃样核、核重叠和核沟。乳头中心为纤维脉管束，乳头分枝间有砂粒体，呈同心圆结构向周围甲状腺呈放射状浸润。

3　讨论

3.1PTMC的临床与病理 PTMC又称隐匿性甲状腺癌，好发于青壮年，发病年龄30～49岁，男女比例约为1∶3[3]，儿童少见[4]，与雌激素水平有一定的关系。该肿瘤多发生于原有甲状腺良性疾病（如结节性甲状腺肿）的基础上，常为体检发现或以颈部发现肿大淋巴结而就诊，属于低度恶性肿瘤，预后良好。

大体病理上肿瘤呈结节状或星形，无包膜，边界不清，质地硬，部分有砂粒感。切面呈灰白或棕黄色，显微镜下肿瘤组织为具有纤维血管轴心的分支乳头状结构，细胞有异型性，并见特征性的毛玻璃样核、核重叠和核沟。

3.2PTMC的CT表现 PTMC常为单侧、单发病灶，但可以为双发或多发。肿瘤呈浸润性生长，无包膜，CT多表现为甲状腺区形态不规则、边缘不光整的结节灶[5]。本组50例PTMC共59个病灶中，病灶单发43例，双发5例，多发2例，病灶形态呈不规则形41个，边缘不光整46个，与文献报道相似。

PTMC病灶多位于甲状腺腺体中后极被膜处，呈蟹足样生长，常发生被膜外侵犯[6]，从而造成甲状腺包膜不完整。本组50例PTMC共59个病灶中有40个病灶（67.8%）甲状腺包膜不完整，与文献报道相似；而与同期研究的60例结节性甲状腺肿及35例甲状腺瘤虽然部分病灶位于甲状腺的边缘部位，但增强扫描后病灶周围常有明显强化的环状高密度影围绕及甲状腺包膜完整。

PTMC病灶密度常均匀，无明显出血及囊变，与韩志江等[5]报道的微小甲状腺癌和俞炎平等[7]报道的小甲状腺癌表现一致，而与罗德红等[8]和关玉宝等[9]报道甲状腺癌病灶密度不均匀有明显不同。笔者认为与本组病例瘤体小，瘤内尚未发生坏死，且病理上全部为乳头状微小癌有关。增强扫描病灶强化明显，本组资料59个病灶中有53个病灶明显强化，仅6个病灶增强后呈轻度强化，与其他文献报道一致[5-9]。文献报道，细颗粒状钙化是甲状腺乳头状癌的特征性表现，其病理基础是砂粒体[10]。本组50例PTMC共59个病灶中，32个病灶出现钙化，其中以细颗粒状钙化（40.7%）发生率最高，高于韩志江等[5]报道的26.0%，而与俞炎平等[7]报道的47.6%相似。

25%～40%的PTMC发生颈部淋巴结转移[11]，肿大淋巴结多位于颈内静脉周围的Ⅳ、Ⅵ区，以Ⅵ区最多见[12]。肿大淋巴结呈实性或囊实性，常伴细颗粒状钙化，增强后强化明显。本组50例PTMC中有15例（30%）可见颈部肿大淋巴结，主要分布在Ⅵ（66.7%）；28个淋巴结中22个呈实性，6个呈囊实性，伴细颗粒状钙化18个，增强后实性部分明显强化。

3.3鉴别诊断 （1）结节性甲状腺肿。常为甲状腺弥漫性肿大基础之上的多发低密度结节，边缘光整、锐利，伴有粗大结节状或蛋壳状钙化[13]。增强后病灶明显不均匀强化，即使病灶位于甲状腺浅表部位，也不造成甲状腺包膜的中断，不伴有颈部淋巴结肿大。（2）甲状腺腺瘤。平扫病灶常密度不均匀，容易发生出血、囊变，钙化较为粗大，增强后病灶强化明显，与正常甲状腺的强化程度相当，甲状腺包膜完整。（3）原发性甲状腺恶性淋巴瘤。CT表现为甲状腺区密度均匀、轻中强化的占位灶[14]，可伴有密度均匀，轻度强化的颈部或上纵隔淋巴结肿大，与PTMC有明显不同。

综上所述，边缘不光整、甲状腺包膜不完整、细颗粒状钙化、明显强化的甲状腺结节及伴有颈部Ⅳ、Ⅵ区细颗粒状钙化、明显强化的肿大淋巴结对诊断PTMC具有重要的参考价值，认识这些CT征象有利于PTMC的早期诊断，为临床制定准确的治疗策略提供有价值的信息。

参考文献：

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