重视术后黄金6 h的监测和管理，改善患者预后

祝胜美

过去数十年中，麻醉学科内涵不断拓宽，不仅包括临床麻醉、疼痛诊疗及危重症医学，现逐渐向围术期医学科转变。世界范围内，麻醉科更名为围术期医学科已成趋势，国内近年来也开始跟进。学科更名的背后，反映的是麻醉医生角色的转变，麻醉医生不仅要提供镇静、镇痛及肌松等最佳手术条件，更要优化围术期管理，成为在术前、术中及术后为存在各种基础疾病患者保驾护航的围手术期医生。今后我们不仅要强调术前全面、准确的评估，在优化麻醉方式和麻醉管理的同时加强术中循环、呼吸等各方面的管理以促进患者快速苏醒、早期拔管，更要重视和积极参与患者术后早期管理，尤其是手术当天离开恢复室进入病房后的黄金6 h。此期间手术所致应激并未随手术停止而完全消退，生理紊乱依就延续，术中所用麻醉或其他药物也尚未代谢完全，可继续对患者产生一定影响，故加强黄金6h期间的监测和管理非常必要，能起到改善患者预后的作用。

以膝、髋关节手术为例，下肢深静脉血栓形成、肺栓塞及感染等术后早期并发症的发生严重影响患者预后甚至导致死亡。有研究还指出，即使在接受胃肠手术的非糖尿病患者中，术后早期高血糖的发生也将增加并发症发生率，延长住院时间，这也侧面表明手术刺激所致应激反应即使在无并存病情况下也将对患者预后产生不良影响。应激状态下，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴活动加强，糖皮质激素分泌增多从而使蛋白质代谢加快，出现负氮平衡，其免疫抑制作用还将增加感染机会，影响组织愈合。而术后留置引流管、饥饿状态，以及疼痛、恶心呕吐、麻痹性肠梗阻及低氧血症等并发症的出现进一步加重手术应激，形成恶性循环从而恶化预后。而此类并发症多发生于术后早期，故重视术后早期管理，尤其在术后6 h这段黄金期内，加强监测、积极干预并处理好早期出现的问题对降低远期并发症及改善预后意义重大。麻醉医生可通过降低应激反应，有效镇痛及预防恶心呕吐，管理好呼吸及循环，维持内环境稳态，早期适当补充营养，及早下床康复锻炼等多种措施优化术后管理，促进患者康复。

1　术后循环的管理

术后循环管理的总体目标为维持相对稳定的循环状态，在保证重要器官足够灌注的同时，避免高血压或低血压的发生及液体超负荷。通常推荐的血压控制目标为维持平均动脉压 80～ 90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），收缩压＜ 130 mmHg，然而麻醉医生对血压的个体化调控才是围术期管理艺术性的真正体现。基于患者基础血压值，相对过高的血压有导致心脑血管事件的风险，而血压相对过低又使肝、肾及脑等重要器官灌注不足，组织氧供失衡。事实上循环调控的不仅是表面上的血压，更是微循环及重要脏器和末梢组织的灌注，从而保证机体氧代谢的顺利进行。混合静脉血氧饱和度（SvO2）及血清乳酸值作为判断机体氧代谢及器官灌注的良好指标，用于术后早期病房内循环评估，简便易行，值得推广。容量方面则需维持正常的血容量，即使如此，既往高估的不感蒸发水平及对第三间隙存在的否定，都提示没有必要按照传统的“4-2-1法则”进行液体补充。使用诸如漂浮导管、经食道超声等心排量监测手段，或以动态反应容量状况的每搏量变异度、脉搏变异度等为目标指导液体管理，均能在保证一定心排量的前提下，起到避免液体超负荷，改善预后的作用。上述监测手段还有助于避免血管活性药物的盲目使用，使药物选择及剂量滴定更加科学化。然而受限于病房条件，这些监测手段以往仅在术中或术后转入ICU的患者中实施，若能将目标导向液体治疗贯穿于整个围术期，尤其是扩展到术后普通病房，患者或将更多受益。譬如，术后急性肾功能损伤并不罕见，尤其对于术前即已存在肾功能不全的患者，通过应用目标导向及心排量监测，结合尿量、肌酐、尿素氮及肾小球滤过率等指标，能在有效避免肾脏低灌注的同时减轻肾脏负担，改善预后。

2　术后呼吸的管理

大部分常规择期手术患者术后均能顺利拔管，呼吸功能迅速恢复，仅在术前存在严重肺部感染或其他肺部基础疾患的情况下，可能出现麻醉后监护室（PACU）带管时间延长甚至需要转入重症监护室（ICU）进一步行呼吸支持治疗。此外，术后出现肺部并发症的危险因素还包括肥胖、吸烟等。手术室外的机械通气仍应延续术中低潮气量加一定水平呼气末正压通气（PEEP）的保护性肺通气策略，在保证氧合的同时减少呼吸机相关性肺炎的发生，必要时通过血气分析结果调节呼吸机参数。已顺利拔管的患者，仍可间断通过呼吸机行经鼻持续正压通气从而使肺复张，返回病房后高流量经鼻给氧，有效镇痛，早期下床活动，深呼吸锻炼等均可作为降低术后早期肺部并发症的辅助手段。对于老年人，特别需要警惕返回病房早期发生呼吸抑制的可能，术中阿片类等麻醉药物的延迟性再分布及使用镇痛泵都有可能使患者发生呼吸抑制，出现严重后果。

3　术后有效镇痛

良好的术后镇痛可减轻手术应激反应，有助于早期下床活动，缓解心血管及呼吸系统负担，促进器官功能恢复。已有证据表明，充分镇痛可降低大血管及高危手术患者术后心血管及肺部并发症。推荐采取多模式镇痛，联合应用口服药物、静脉自控镇痛泵、椎旁及腹横肌平面神经阻滞、硬膜外阻滞、局部麻醉药切口浸润等多模式，在减少阿片类药物用量的同时，提高患者镇痛满意度。随着可视化技术的发展，超声引导下神经阻滞技术已逐渐普及，可安全、有效减轻术后疼痛，缩短PACU停留时间，改善术后早期肺功能。

超前镇痛即在疼痛发生前予以相应措施预防疼痛发生，可有效预防中枢和外周敏化，减少急慢性疼痛的发生。超前镇痛不仅应强调术前预治疗及减轻术中组织损伤，术后炎症等伤害性刺激的阻断也尤为重要，非甾体药物在患者回到病房后的镇痛中仍扮有重要角色。临床实践中，对于诸如患有严重肝病等常伴凝血功能障碍的患者，硬膜外镇痛有出现硬膜外血肿的可能，故不应作为常规，而仅适用于术前凝血功能正常者，经全面评估后由经验丰富的医师完成穿刺操作。药物选择上，以非甾体类药物为基础，联合其他类型镇痛药，尽量减少阿片类药物用量，促进肠道功能恢复。常用的非甾体类药物包括对乙酰氨基酚、选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布及非选择性的氟比洛芬酯等。常用阿片类药物包括吗啡、芬太尼、舒芬太尼等。长效局部麻醉药罗哌卡因则常用于切口浸润与神经阻滞。有效安全的术后镇痛依赖于及时对患者进行随访，以疼痛视觉模拟评分（VAS）、数字或语言等级评分等方式评估镇痛效果，及早发现并处理如恶性呕吐、瘙痒、肠麻痹等阿片类相关并发症，尤其需警惕阿片类药物过量导致的呼吸抑制。呼吸频率≤8次/min或血氧饱和度（SpO2）＜90%应停泵并给予吸氧及强刺激，必要时使用小剂量纳洛酮拮抗。

4　术后恶心呕吐的预防

术后恶心呕吐发生率高，约1/4患者可因此感觉不适，重者可致水电解质紊乱、吸入性肺炎，甚至导致伤口开裂，延迟出院，故应积极预防。其主要危险因素包括阿片类药物、女性、非吸烟者、有晕动病史及年龄＜3岁等。预防性给予5-HT3拮抗剂，丁酰苯类的氟哌利多，麻醉诱导前给予小剂量地塞米松等均能起到预防作用。除应用药物外，采取多模式镇痛，减少阿片类药物用量以及使用以丙泊酚为基础的全凭静脉麻醉也有利于降低术后恶性呕吐发生率。缩短术前禁饮时间、适当补充碳水化合物对预防术后恶心、呕吐的发生也有一定作用。不同类型的抗恶性呕吐药物联合应用可阻断多种中枢神经受体，较单独用药预防效果好且不良反应轻，含3个以上危险因素的高危患者推荐5-HT3拮抗剂、糖皮质激素及氟哌利多三联预防。术后对于预防失败者，不推荐于6 h内给予同一类型药物。

5　术后体温管理

由于术中保温意识的欠缺，长时间、大手术术后患者低体温发生率较高，尤其对于基础代谢率下降的老年人，甚至可出现寒战，使患者疼痛的同时增加氧代谢。维持机体核心温度＞36℃对于减轻术后应激反应，保持氧供需、血流动力学及促凝血系统的平衡意义重大。患者停留于PACU期间及返回病房的早期均应加强体温监测，注意保暖以使体温尽快恢复正常，必要时调高室温，或使用鼓风机、变温毯等加温设备。

6　术后血糖管理

手术应激常使术后出现血糖升高，而高血糖影响免疫功能且与不良预后相关已成为共识，维持术后血糖水平于5～8 mmol/L有助于减轻炎症反应，促进切口愈合，改善胃肠功能从而降低术后并发症。患者返回病房后仍应持续监测血糖，必要时使用胰岛素调控血糖水平。

7　术后早期下床活动

术后早期下床活动可促进呼吸功能恢复，改善肠功能，还能降低术后认知功能障碍及术后血栓形成的发生率。对血栓形成高危患者，如恶性肿瘤及术前已存在栓塞病史者，除早期活动外，还可在应用弹力袜等物理预防措施后合理使用低分子肝素等抗凝药物进行预防。

8　术后早期进食

术后早期进食可有效避免水电解质平衡紊乱，合理营养支持可缩短住院时间，促进康复，尤其对于术前已存在营养不良的患者。即使胃肠手术术后，也并非一定要在排气排便后方能进食，早期进食如术后24 h内即恢复进食可降低术后总并发症发生率。对于不便经口进食者，若无禁忌仍可通过鼻空肠管等导管行肠内营养，可有效保护肠黏膜屏障，维持肠道微生物平衡，较肠外营养有着更低的感染发生率及导管相关性并发症。术前因肝硬化等出现严重肝功能不全时，术后需注意支链氨基酸的补充以减轻氨基酸代谢紊乱。

综上所述，在麻醉医生角色逐渐向围手术期医生转变的当下，重视并管理好术后黄金6h内出现的涉及呼吸与循环、镇痛、恶性呕吐及内环境稳态等的各种问题是我们义不容辞的责任与义务，这将有助于降低术后并发症，提高患者满意度及改善预后，也将是麻醉学科从幕后走向前台的重要机会。

(参考文献略，读者需要可向编辑部索取)