电针技术对糖尿病肢体缺血再灌注心肌保护作用的研究概述*

何炎鸿，薛建军，徐紫清，梁万胜，赵晓红，吕理浇，王 芬，张 杰

甘肃省中医院麻醉科,甘肃 兰州,730050

近年来，糖尿病发病率呈上升趋势，2014年全球共有患者4.22亿人，约占全球人口的8.5%，我国患病率已超过10%，糖尿病患者进行四肢手术的几率增多。在四肢手术中，气压止血带的广泛使用，可以减少术中出血，有利于手术操作。但是，使用气压止血带必定造成骨骼肌缺血再灌注损伤，严重者可造成全身炎症反应综合征，导致重要脏器损伤，其中以心血管系统的损伤最为重要［1］，同时由于糖尿病本身存在心脏病变，糖尿病缺血/再灌注损伤会进一步减弱心室的收缩/舒张功能［2］。因而糖尿病患者在四肢手术使用止血带造成的心肌损伤临床较多见，比普通患者更为严重，应予以足够的重视，临床上有较多方法防治肢体缺血再灌注器官损伤。现就电针技术对糖尿病肢体缺血再灌注心肌保护作用研究概述如下。

1 糖尿病肢体缺血再灌注心肌损伤

1.1 心肌缺血再灌注损伤 心肌缺血/再灌注(ischemia reperfusion，I/R)损伤发生机制有：1)钙超载和高挛缩发展；2)中性粒细胞介导的损伤；3)氧自由基损害；4)RAS介导的损伤；5)血小板介导的损伤；6)能量代谢障碍；7)心肌细胞的凋亡等。细胞凋亡对于缺血再灌注损伤具有十分重要的意义，细胞凋亡数目的多少决定了再灌注损伤的严重程度。

1.2 糖尿病心肌再灌注损伤 关于大鼠离体再灌注心脏模型方面的研究发现，缺血时无心肌细胞调亡证据，而缺血后再灌注时证实有心肌细胞凋亡，且随缺血及再灌注时间的延长而显著增多，其机制可能与再灌注后心肌得到血供加重了细胞内的钙超载有关［3］。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者对心肌的缺血再灌注损伤具有更高的敏感性，更容易导致严重而致命的心肌梗塞和心脏功能衰竭，糖尿病加重心肌I/R损伤是在胰岛素抵抗的基础上糖脂能量代谢改变、氧化应激和全身炎性反应增强，离子通道功能障碍等共同作用的结果［4］。

缺血后适应糖尿病小鼠心肌梗死范围较I/R组显著减小，心肌磷酸化细胞外信号调节激酶1/2(ERK1/2)水平明显增加［5］。糖尿病大鼠用胰岛素治疗后，心肌组织磷酸化Akt蛋白表达相应增高，同时磷酸化Bad和Bcl-2蛋白表达相应增强，Bax蛋白表达相应降低，从而达到抗心肌细胞凋亡、保护心肌的作用［6］。

2 心脏缺血再灌注防治

减轻再灌注心肌损伤有2种途径：其一，预适应诱导；其二，药理学干预。预适应可以由缺血本身诱导，也可用药物，如腺苷、类罂粟碱和缓激肽受体激动剂，格列本脲可作为好的替代品。药理学干预有3种策略：精氨酸补充给药、温度调节和钠氢交换抑制剂，也可以使用自由基清除剂(乌司他丁等)、一氧化氮(供体)、复极化液、腺苷受体激动剂、镁、胰岛素和血小板抑制剂等。中医药方法对心肌保护也有着不少研究，包括中药、针刺等。

3 电针对糖尿病肢体缺血再灌注心肌损伤的治疗

研究发现针刺改善胰岛素抵抗、降低总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和升高高密度脂蛋白，改善糖尿病脂代谢紊乱，减轻微血管结构的损伤，保护血-视网膜屏障，减轻视网膜微血管病变，心肌细胞肌原纤维丧失得到改善，线粒体肿胀减轻［7-9］。针刺无治疗糖尿病药物的副作用和不良反应，在临床上有一定的应用优势。

3.1 电针对心脏的保护作用 针刺对心脏保护作用的研究较多。长期的电针刺激可以改善慢性心衰大鼠心脏功能及心肌重构，并且减少心肌梗死面积［10］。通过电针足三里穴发现对脓毒血症大鼠心脏功能有保护作用，可抑制心脏损害，改善血流动力学指标，抑制脓毒症大鼠心脏肿瘤坏死因子α(TNF-α)和白介素6(IL-6)的水平，抑制中性粒细胞浸润，减轻心肌过氧化损伤［11］。电针内关穴能改变急性心肌缺血家兔的心电图，使心率增加、ST段回到等电位线，使升高的门冬氨酸氨基转移酶(AST)肌酸激酶同工酶(CK-MB)和、乳酸脱氢酶(LDH)血清含量值降低，双侧电针刺激内关穴不仅能使升高的AST、CK-MB和LDH血清含量值降低，还能使肌酸激酶(CK)和α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)血清含量值降低［12-13］。电针“内关”“郄门”治疗干预，可明显减轻缺血再灌注心肌细胞线粒体内室水肿、空泡变，嵴减少等病理变化［14］。电针“内关”可使心肌肥厚模型大鼠心肌组织中ET含量明显降低，可拮抗异丙肾上腺素致心肌肥厚的作用［15］。在心肌肥厚模型大鼠左心室心肌组织ERK1/2、及其磷酸化状态(p-ERK1/2)蛋白的表达增高，采用抑制剂干预及电针治疗后，心肌组织ERK1/2、p-ERK1/2表达降低，表明电针可能通过神经内分泌因子调节ERK信号通路，实现对心肌细胞的保护作用，促进心肌组织形态和超微结构的恢复，改善心电活动［16］。电针治疗通过PI3K/Akt信号通路可有效调控B淋巴细胞瘤-2(Bcl-2)和Bax蛋白的表达活性，从而起到对慢性心肌缺血大鼠的保护作用。

3.2 电针对再灌注心肌损伤的保护作用 研究显示［17-18］，电针“足三里”穴，可升高血浆多巴胺(DA)，降低血浆TNF-α和心肌组织丙二醛(MDA)、髓过氧化物酶(MPO)，清除氧自由基，减轻炎性反应，能显著减轻大鼠肠I/R后心肌损伤。电针内关穴对缺血再灌注损伤心肌保护作用，与其抑制心肌细胞内钙超载，提高内源性氧自由基清除系统酶的活性，抑制缺血再灌注心肌细胞膜脂质过氧化反应，降低心肌组织中CK含量和血清中肌钙蛋白T(cTnT)含量，减少再灌注后CK和cTnT的释放，减轻自由基损伤反应，减少心肌CK的释放，降低MDA的生成，调节受损心肌组织中MAPK信号通路等密切相关［19-24］。电针夹脊穴提高缺血再灌注损伤大鼠血清中NO含量，降低ET、IL-1β含量，提高SOD含量，降低MDA含量以及通过调节Bcl-2、Bax等凋亡调控基因的表达抑制细胞凋亡，发挥对缺血再灌注损伤心肌的保护作用［25］。

综上所述，电针对糖尿病有治疗作用，对缺血再灌注心肌损伤有保护作用，研究者从不同方面进行探讨其机制，为电针防治糖尿病肢体缺血再灌注心肌损伤提供实验依据，为其在临床上的使用提供了理论基础。我们应进一步对其临床疗效和机制进行研究，使之更好的服务于临床。