毛静远教授中医辨治肥厚型心肌病临证经验*

孙笑冰指导：毛静远

1天津中医药大学，天津 300193;2天津中医药大学第一附属医院心血管科

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)根据左心室流出道有无梗阻而分为梗阻性肥厚型心肌病和非梗阻性肥厚型心肌病［1-2］。肥厚型心肌病是一种全球性疾病，各国间差异很大［3-5］，近年来我国相关资料显示患病率约为160/10万人，世界患病率约为170/10万人，我国患病率与全球相近。研究显示［6］，本病常有明显家族史(约占1/3)，目前被认为是常染色体显性遗传疾病，肌节收缩蛋白基因如心脏肌球蛋白重链及心脏肌钙蛋白T基因突变是主要的致病因素［7］。除了遗传学发病机制之外，有研究认为神经内分泌激活与本病之间有某些联系［8］。病理方面，肥厚型心肌病以左心室形态学改变为主，其特征为不均等的心室间隔增厚(多数在室间隔的上部增厚明显)，增厚部分向左心室腔隆起，致使左心室腔狭窄。另外，肥厚的部位也可在室间隔的中部或心尖部，多数是非对称性的，少数有向心性肥厚，肥厚的程度也有很大差别［9］。肥厚型心肌病在中医学中未见明确记载，根据其主要症状表现，可以归属于中医学“胸痹”“心悸”“喘证”“厥”等范畴［10］。导师毛静远教授从事临床工作30余年，在中医药防治心血管疾病方面积累了丰富的经验，笔者有幸跟随毛静远教授临床学习，现将其辨证论治肥厚型心肌病临床经验总结如下：

1 理论基础

毛教授认为，本病病因多与先天不足、情志失调、饮食不节、劳逸失度等有关，病位以心为主，与肺、脾、肾、肝密切相关，病机则主要以肝肾阴虚、痰瘀互结为主。因而在辨证论治本病过程中，毛静远教授强调抓住阴虚、血瘀、痰浊3方面证候特征，立方以滋养肝肾、活血化瘀、涤痰化浊为大法，临证用之，疗效尤佳。

1.1 肝肾阴虚，久损气阳 《素问·阴阳应象大论篇》有云：“年四十而阴气自半也，起居衰矣”，可见随着年龄增长，人体阴气逐渐耗损，而肥厚型心肌病起病隐匿，患者明确诊断时多已久病，更易损伤阴液，从而出现阴不制阳、虚热内生的病理状态，故临床上常表现为心悸、烦热、口干、咽燥等症状［11］。此外，西医在治疗肥厚型心肌病时，常根据患者所表现出的心衰水液潴留的临床表现，大量使用利尿剂，而利尿更易伤阴，故使得阴虚之表现更甚。随着本病的不断发展演变，其中医证候将越发繁杂，阴虚日久，必将损及阳气，而见气阴两虚、阳气不足之证，甚至可能会出现虚阳外越之危象。

1.2 瘀血痰浊，多有兼挟 瘀血、痰浊两者既是病因，又是病理产物，而两者又时常互为因果。《灵枢·邪客》篇有云：“营气者泌其津液，注之于脉，化以为血”，可见津液与血液在生理上同根同源。病理方面，情志失调、劳逸过度等易导致气机不利，久之而成气滞血瘀之证。同时，气血瘀滞于经络，以致津液不能正常输布，最终化为痰浊；另一方面，饮食不节等不良生活习惯易影响肺、脾、肾及三焦的水液气化输布功能，常造成水液代谢异常而成痰浊，痰浊进一步阻滞气机，使得血液不能正常运行，从而形成血瘀。毛教授认为，由于现代生活节奏变快，工作竞争压力增加，同时外在环境与饮食生活习惯的改变，导致了水气凌心之象。究其原因，阴液不足，无以制阳，阳气偏旺，又加之瘀血、痰浊久郁体内，故成内热；肺失宣肃、脾失健运、肾失开阖、肝失疏泄，诸脏腑功能失调，而致水液代谢失常，聚而为水饮。综上所述，本病中医证候特点为本虚标实、虚实夹杂、互为因果、相互胶着。阴伤则营血亏少、滞涩不行，瘀久可化为痰饮，正所谓“血不利则为水”。同时，阴虚损及气阳，气虚运化无力，心阳难以振奋，阴津水液失布聚为痰饮。瘀血、痰浊日久必又反之耗伤阴津阳气，最终导致病情复杂、迁延难愈。

2 治疗策略

根据本病的病机证候特征，毛教授临证遣方用药时注重补虚泻实、调和阴阳，创立了以滋养肝肾、活血化瘀、涤痰化浊为基本大法的辨治策略，并在此基础上，根据病情，灵活变通，顾虑周全。

2.1 养阴不留邪 肥厚型心肌病中医辨证属正虚邪实、虚实夹杂之候；正虚为本，以阴虚或阴阳俱虚为主，邪实为标；以瘀血、痰浊为要，或兼热、兼饮。因此，本病在治疗时尤以重视养阴扶正为首，同时兼顾气阳不足之象。具体用药方面，毛教授主张养阴不留邪，一方面体现在扶正祛邪之法并用；另一方面，则体现在药品选择上。毛教授临床多年，观察到本病患者多伴脾胃虚弱之象，故养阴药多选用熟地黄、山萸肉、山药、麦冬、黄精等不碍胃之品，同时酌加陈皮、枳壳等理气健脾，以防留邪。兼气阳不足者，常用生黄芪、太子参、炒白术、淫羊藿、补骨脂、菟丝子、肉桂等柔和之品益气温阳，慎用辛甘大热等峻猛之药，如附子、干姜之属，以防阳热太过伤及阴液，从而加重病情。

2.2 祛邪不伤正 本病患者的标实以瘀血、痰浊为主，多兼热证，或兼水饮，相互胶着，使得病情错综复杂。治疗方面，毛教授一贯主张寓攻于补、以平为期，总结出“活血不宜凉、利水不攻逐、苦寒勿过度”的治疗原则。用药方面，活血常选用丹参、红花、桃仁、当归、川牛膝、郁金、姜黄等性柔不峻之品。丹参味苦微寒，若兼心经有热，可清心除烦、养心安神；川牛膝味苦泄降，引水下行，故兼有水饮者，可利水消肿；郁金苦寒，活血清热，尤善血瘀兼热者；姜黄辛温，行气止痛，血瘀兼痛者较为适宜。此外，若血瘀甚者，可酌加地龙、全蝎等活血祛瘀、通络止痛之品，而地龙尚有平喘、利水、消肿之功。化痰常选用半夏、陈皮、瓜蒌皮等，而避免使用过于辛温燥烈之品，重伤阴气。半夏、陈皮燥湿化痰、行气散结，同用可协助增效；瓜蒌皮既能化痰，又能清热，故痰热者最为适宜。若兼有水饮者，常加茯苓、泽泻、车前草、冬瓜皮等甘淡之品以利水渗湿而不致伤及阴液。清热常选用黄连、黄柏、丹皮、赤芍、栀子、淡竹叶、生地等药。黄连、黄柏苦寒清热燥湿，适用于痰瘀兼热者，但应注意苦寒伤胃，用量不宜过大。牡丹皮、赤芍一方面可活血化瘀，另一方面可清热凉血，尤宜于血瘀化热者。淡竹叶、生地黄甘寒，既可清热除烦，又可养阴生津，对热耗阴津、口干咽燥者效佳，临证亦常用之。瘀血、痰饮久之则必兼气滞，故临床上导师常根据病情酌加枳壳以理气宽中、行滞消胀，既防止滋阴碍胃，又助行气以活血化痰，正如《严氏济生方》云：“人之气道，贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。”

3 典型医案

高某，男，53岁，2016年4月17日首诊。患者主诉因“间断胸闷、心前区不适”就诊，自诉10年前于活动后出现胸闷、心前区不适症状，伴背痛、肢体乏力，休息数秒钟后自行缓解，后上述症状偶有发作，未予系统治疗。1年前上述症状加重，于天津医科大学第二医院住院，查冠脉造影示：左主干、前降支、回旋支未见明显狭窄，后降支中段可见约 20%～30%狭窄；心脏超声示：LA：41 mm，LV：35.46 mm，RA：41 mm，RV：16.9 mm，IVS：17.37 mm，EF：64%。M型：室间隔与左室后壁呈逆向运动，运动幅度正常，可见SAM征。提示：肥厚型隐匿梗阻性心肌病，左房增大，二尖瓣轻度反流，左室舒张功能下降。考虑肥厚型隐匿梗阻性心肌病，对症治疗后症状缓解，后规律口服倍他乐克缓释片95mg/次，1次/d；益心舒胶囊3粒/次，2次/d。近1月患者诉症状发作较前频繁，药物控制不佳，遂求诊于毛教授处。现症见：神清，精神可，间断胸闷、心前区不适，伴背痛、乏力，多于活动后加重，未诉心慌、头晕、头痛及咳嗽、咳痰，无黑曚、晕厥及一过性意识丧失，纳可，寐欠安，二便调。查体：BP：125/84 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，HR：65 bpm，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，双下肢水肿(-)。舌暗红有齿痕苔白腻，脉弦细。毛教授四诊合参，细审其证，辨病为胸痹，辨证当属肾虚血瘀挟痰，西医诊断考虑为肥厚型梗阻性心肌病(隐匿型)。原西药治疗方案不变，中药治以补肾活血，宽胸化痰之剂，处方如下：熟地黄15 g，山萸肉15 g，茯苓10 g，泽泻 10 g，山药 10 g，牡丹皮 12 g，陈皮 12 g，瓜蒌皮 15 g，杏仁 12 g，枳壳 10 g，丹参 20 g，红花 20 g，淫羊霍10 g，刺五加15 g，麦冬15 g。共7剂，水煎分服，1剂/d。

二诊：患者服药1周后，自觉胸闷、心前区不适、乏力等症状较前明显减轻，睡眠状况也较前改善，仍诉背痛不适，纳可，寐尚可，小便可，大便不成形，日行 1～2 次。查体：BP：117/83 mmHg，HR：73 bpm，律齐，双肺未闻及干湿啰音，双下肢水肿(-)，舌暗有齿痕苔白，脉弦细。处方：原方去杏仁、麦冬，山药改为20 g，加炒白术12 g，片姜黄15 g，川楝子15 g，补骨脂6 g。共14剂，水煎分服，1剂 /d。

三诊：患者近2周病情基本稳定，未诉明显胸闷、心前区不适、乏力症状，背痛较前明显缓解，活动量亦较前增加，纳寐可，二便调。查体：BP：109/77 mmHg，HR：75 bpm，律齐，双肺未闻及干湿啰音，双下肢水肿(-)，舌淡暗苔薄白，脉细。处方：原方去补骨脂、川楝子，山药改为15 g。共14剂，水煎服，1剂/d。

后患者定期于我院毛教授处复诊，均以原方加减治疗，患者病情控制平稳，至今未再住院治疗。

4 结语

肥厚型心肌病作为常见心肌病的一种，临床表现及预后呈多样性，部分症状较严重患者，预后欠佳，主要死因是心源性猝死及心力衰竭。西医对于本病的治疗，主要是应用控制心力衰竭药物、ICD预防猝死、室间隔化学消融术等，但目前仍无法根治，而中医在西医常规治疗的基础上，对于症状改善十分有效。毛教授结合多年来临床诊治本病的经验，强调抓住阴虚、血瘀、痰浊3方面证候特征，创立了“滋养肝肾、活血化瘀、涤痰化浊”的治疗大法，扶正祛邪，标本兼顾，对中医药治疗肥厚型心肌病具有很好的临床指导意义。