吴煜教授疏肝健脾法治疗肝癌经验探析*

曲 骞，吴 煜

北京中医药大学，北京 100029

我国原发性肝癌的发病率居于第4位(466.1/10万人年)，而病死率仅次于肺癌、胃癌之后，居第3位(422.1/10万人年)［1］。中医药在防治肝癌术后复发、提高局部治疗效果、减轻化疗不良反应等方面具有明显优势，可改善患者症状、提高其生活质量、延长生存期。吴煜教授为中国中医科学院西苑医院肿瘤科主任医师，博士研究生导师，致力于中医药治疗恶性肿瘤系统评价及临床研究。吴教授从医30余载，对消化道、肺癌、乳腺、妇科等多种恶性肿瘤的中医药治疗有独到的见解。笔者有幸跟师学习，受益良多，现将吴教授治疗肝癌的经验整理如下：

1 从疏肝健脾谈肝癌的病因病机

原发性肝癌(简称肝癌)属中医学“肝积”“癥瘕”“积聚”“臌胀”“胁痛”“黄疸”等范畴，对其相关病因病机的认识散见于众多典籍中。《素问遗篇·刺法论》云：“正气存内，邪不可干……邪之所凑，其气必虚。”指出正气不足是疾病发生的关键，肝癌患者也多由于正气亏损，不能有效抵御毒邪而致肿瘤形成。《黄帝内经》则具体指出积聚形成的缘由有寒邪外中、饮食所伤、情志抑郁等。“寒邪”在这里可以看做是外来邪气，类似于现代的“感染”等病因［2］。《素问·举痛论篇》曰：“寒气客于小肠膜原之间，血络之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。”《素问·腹中论篇》曰：“伏梁可因而得之？歧伯曰：裹大脓血，居于肠胃之外，不可治，治之每切，按之致死。”指出积聚与伏梁的生成与瘀血内结相关。《诸病源候论》指出：“癥者，由寒温失节，致脏腑之气弱，而饮食不消，聚结在内，染渐生长块段，盘牢不移动者，是也，言其形状可征验也。若积引岁月，人即柴瘦，腹转大，遂致死。”认为饮食不节或不洁、情志失畅、外感淫邪，均能使人体正气亏损，阴阳失调，气血运行失司，日久形成癥积。最终气滞、血瘀、痰湿、湿热、热毒、虫积等多因素胶合，内生癌毒袭人，凝滞气血津液，恶肉生成于肝［3］。

吴教授总结多年治疗经验认为肝郁气滞，脾虚痰凝是形成肝癌的重要病机。肝主疏泄，肝气的生理特点是主升、主动，肝气具有疏通、畅达全身气机，促进精气血津液的运行输布、脾胃之气的升降、胆汁的分泌排泄以及情志的舒畅等作用。张锡纯在《医学衷中参西录》中指出：“人之元气，根基于肾，而萌芽于肝。”可见，元气的升发也必须依赖于肝气的升发［4］。肝调畅气机功能正常，才可使各脏腑气化功能正常，维持津液代谢的协调有序运行，气行则水行。若诸脏失于肝气之疏利，则水液易于停聚而滋生内湿、痰饮，积聚日久相互作用则生肝癌。《医旨绪余·上卷》指出：“木性上升，拂逆不遂则郁”，指出肝为春升少阳之气，易于郁遏，疏泄不及易导致肝气郁结［5］。肝气疏泄功能不及时，则肝气不舒，疏泄失职，气机不得畅达，形成肝郁气滞的病理变化。

肝癌病位在肝，但与脾密切相关，《金匮要略》中开篇提到：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”强调在治肝的同时，要注重调补脾气。肝主疏泄，脾主运化，肝的疏泄功能有赖于脾化生气血精微的滋养，脾运化功能的正常运行也有赖于肝的正常疏泄；一旦肝郁气滞，疏泄失常，影响脾的运化和输布功能，则会水湿内停，聚而生痰；然脾虚失运，气血化生乏源，则肝失濡养，疏泄不畅，出现气滞血瘀。土壅木郁还会形成情志抑郁，胸闷太息，纳呆腹胀，肠鸣泄泻等肝脾不调的证候。

吴教授认为肝癌的相关病理产物也与肝郁脾虚的病机相关，血的运行虽有心所主，但与肝脾密切相关，肝主藏血，调节血量；脾主统血，统摄血液。脾气健运，生血有源，统血有权，使肝有所藏，肝血充足，藏泻有度，血量得以正常调节，气血才能运行无阻。当肝脾不调，气血涩滞，壅塞不通时，易形成腹内瘀血结快，导致肝脏积聚。积久则脾气虚弱，气血生化乏源而血虚，患者体质羸弱，肝脾两伤，藏统失司，或瘀久化热灼伤血络，导致出血；肝胆瘀阻化热，肝脾失调，胆汁泛溢，则出现黄疸；肝失疏泄，气机郁滞，津液停积而为痰为饮，脾失健运，水湿内生，凝聚成痰，则肝癌患者水湿泛滥，出现腹满肢肿等症。

2 辨证思路

由上述肝癌的病因病机可见，肝癌属本虚标实之证，发病之初多为肝郁脾虚而致气滞血瘀，临床多见情志抑郁、气滞胀痛、隐痛、食欲不振等症状［6］；若邪毒久耗，则气郁化火，湿热内生，瘀毒互结而致肝肾亏损，临床多见消瘦、积块、黄疸、臌胀、刺痛等症状；晚期因邪毒耗气伤阴，则正气亏损，可致肝肾阴虚之证；气虚不摄，血动窍闭，临床可见消化道出血、肝昏迷等危重症。因此吴教授认为肝郁脾虚为肝癌辨证的纲要，而痰、热、瘀、毒等病理产物贯穿于肝癌疾病过程的始终［7］。此外吴教授在肿瘤治疗中讲求“和”的思想［8］，将调和肝脾、滋补肝肾贯穿于肝癌的治疗过程中，认为手术、介入等局部治疗、化疗以及相关分子靶向治疗为“峻猛之剂”，为祛邪之法，易打破脏腑气血及阴阳的平衡［9］。隋代巢元方在《诸病源候论·卷十九·积聚候》中云：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于腑脏之气所为也。在临床治疗过程中，患者接受西医治疗，在驱邪的同时往往对自身元气损伤较大，耗气伤血，出现少气、语声低微、易汗出等气血两亏证，化疗及分子靶向治疗后患者还会出现恶心、呕吐、乏力、自汗、腰腿酸痛、四肢麻木等脾胃不和、肝肾不足、筋脉失养等证。

3 疏肝健脾法的组方用药及调护

从上述对肝癌的病因病机的分析不难看出，肝郁与脾虚这两大病理基础始终存在,因此在治疗过程中,要注重疏肝与健脾。东汉张仲景在《伤寒论·辨少阴病脉证并治》中指出：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”这里的四逆散为疏肝健脾、调和肝脾的代表方剂，其由柴胡、芍药、枳实、甘草组成。在以四逆散为基础疏肝实脾、培本扶正的同时根据肝癌治疗特点临证加减，注重补虚与攻邪。

肝癌特别是合并慢性乙型肝炎的患者病程日久，多为邪毒积聚日久，往往正气亏虚，耗气伤血，不耐攻伐，此时需培补元气，予黄芪、太子参、党参等健脾益气之品。现代药理研究表明黄芪具有增强机体免疫功能、保肝降酶的作用［10］，此外黄芪多糖对肝癌BEL-7404细胞也有杀伤作用，其具有诱导肝癌细胞凋亡的作用［11］；党参有反突变作用，还可减轻化疗的副反应、调节造血功能［12］。肝为刚脏,藏血,主疏泄,体阴而用阳，因此，单纯健脾益气往往不足，需在用药过程中更加注重疏肝养血柔肝，可予白芍、防风柔肝活血，鸡血藤、当归、川芎等养血活血，双管齐下方能达到扶正效果。现代医学研究［13］显示，绝大部分肝癌患者的血液系统存在高凝状态，血液黏稠度及血小板黏附力均较正常健康人要高，而运用活血化瘀的中药或中成药后，可以明显改善这种高凝状态，有利于患者的康复。

肿瘤形成的根本原因虽然在于正气不固,但肿块形成必有毒邪蕴结,在治疗过程中,仅用扶正、理气活血类药物实难奏效,非攻不可中病［14］,临床常用鳖甲、土鳖虫、牡蛎等药软坚散结；三棱、莪术等药活血消积。肝癌患者肝郁气滞,郁而化火,木旺乘土,横犯脾胃,必致脾虚，脾虚则易聚湿生痰，痰具有流窜的特性，可以承载瘀血、癌毒等致病因子随气升降，畅达人体脏腑经络各处，是肿瘤侵袭转移的关键机制［15］。在辨证的基础上重视健脾化痰行气用药，予二陈汤，痰湿较重者换用苍术、薏苡仁，佛手、法半夏、浙贝母、胆南星、石见穿、猫爪草等随证选用。肿瘤非一般的毒邪，吴教授强调在临床诊治中，应根据患者的体质状况，合理运用清解癌毒的方法，并关注患者自身病情的变化，不可一味追求驱邪而忘扶正。常用药物有半枝莲、半边莲、藤梨根、白花蛇舌草、山慈菇、马鞭草等。

多次接受介入栓塞化疗术及射频消融等局部治疗的患者，常会出现术后低热、疼痛等症状，所谓“痞坚之下必有伏阳”应适量予以清热解毒、滋阴凉血之品，如蒲公英、玄参、北沙参、麦冬、熟地黄、桃仁、赤芍等。给予接受化学疗法的患者黄芪、白术、北沙参、茯苓、陈皮、木香、清半夏等调和脾胃、降逆止呕之药，对于晚期肝肾阴虚患者予给桑寄生、盐杜仲、枸杞子、煅龙骨、煅牡蛎、二至丸、交泰丸等滋补肝肾、潜阳安神、交通心肾，滋补肾阴时不忘阳中求阴，予巴戟天、淫羊藿等温肾阳之品。

4 典型病案

孙某，女，50岁，初诊时间2016年1月21日。患者2015年11月出现恶心，就诊于陕西当地医院，2016年1月14日因出现全身皮肤及巩膜黄染，紧急就诊于北医三院，2016年1月15日腹部增强CT提示：肝门区见团块样软组织肿物，约6.2 cm×5.2 cm，侵及肝脏尾状叶为主，侵及肝动脉、门静脉主干及左右支、下腔静脉，肝门区、胆囊窝区见团状侧枝血管影，肝内胆管明显扩张，胆囊明显增大，腹膜后见多发肿大淋巴结影。左肾上腺见结节影，约1.9cm×1.5cm。诊断：肝门区胆管细胞癌，侵及肝动脉门静脉，下腔静脉、门静脉海绵样变性，肝门区腹膜后淋巴结多发转移，左肾上腺转移？网膜转移可能性大,腹膜转移？2016年1月19日患者于北医三院行胆管支架置入术。2016年1月20日血液生化检查示：甲胎蛋白(AFP)＞2000μg/L,肿瘤标志物(CA199)：8 058 μg/L,丙氨酸转氨酶(ALT)：101 IU/L,谷草转氨酶(AST)：126 IU/L,总胆红素(TBIL)：288 μoml/L,直接胆红素(DBIL)：218 μmol/L。现症见：腹痛，身黄，目黄，低热，乏力，腰酸，纳差，胃脘胀满。西医诊断：肝内胆管细胞癌Ⅳ期 。中医诊断：肝癌。中医辨证：肝郁脾虚，湿热瘀阻。治法：疏肝健脾，清热利湿退黄。处方：柴胡 10 g，枳壳 10 g，赤芍 15 g，生甘草 6 g，杜仲15 g，威灵仙 10 g，茯神 30 g，浙贝母 10 g，黄精15 g，石斛 30 g，熊胆粉 1支，姜黄 10 g，金钱草15 g，青蒿15 g，桑寄生10 g，熟大黄6 g。共7剂，1剂/d，水煎温服。

二诊：2016年1月27日。患者黄疸减退大半，腹痛，乏力，腰酸，纳差，胃脘胀满均较前症好转，仍低热，黄疸，大便黏滞不爽，体力较前明显好转，可在家人陪同下前来就诊。舌淡苔黄厚腻，脉沉细。效不更方，处方如下：柴胡10 g，枳壳10g，赤芍 15 g，生甘草 6 g，杜仲 15 g，威灵仙 10 g，茯神 30 g，浙贝母 10 g，生白术 15 g，石斛 30 g，熊胆粉1支，姜黄10 g，金钱草15 g，青蒿15 g，半边莲30 g，熟大黄10 g。共7剂，1剂/d，水煎温服。

三诊：2016年2月3日。患者腹痛较前明显好转，身黄，目黄，乏力，腰酸，纳差，胃脘胀满前症进一步好转，舌淡苔黄厚腻，脉沉细。继守二诊方加干姜6 g服用，共14剂，1剂/d，水煎温服。

四诊：2016年3月23日。患者黄疸基本消退，体力纳食较前好转，舌淡红苔薄白，脉沉细。2016年3月22日血液生化检查示：ALT：95U/L，AST：89U/L，TBIL：33.7 μmol/L，DBIL：17.4 μmol/L。处方如下：柴胡10 g，枳壳10 g，赤芍15 g，生甘草6g，杜仲 30 g，威灵仙 10 g，茯神 30 g，土贝母 10 g，生白术15 g，制附子6 g，姜黄10 g，千年健15 g，金钱草15 g，旱莲草 15 g，半边莲30 g，熟大黄10 g，熊胆粉1支。共14剂，1剂/d，水煎温服。

多数患者前来就诊时已为肝癌晚期，与本案相似，经中医调护、治疗后自身症状及生活质量都会有不同程度的改善，病情可维持稳定状态，说明在肝癌的治疗过程中，疏肝健脾，调和阴阳，培本扶正抓住肝癌治疗的根本病机，充分调动机体自身抗癌的积极因素，紧紧把握治疗的主动权，不失时机地运用祛邪法则，把癌肿消灭或控制在最早阶段，达到祛邪而不伤正，扶正而不留邪，邪去正安的目的［16］。把握好扶正与驱邪的尺度，使全身气机达到升降出入动态平衡［17］，治疗肝癌会事半功倍。