动力髋螺钉联合三期辨证治疗股骨颈骨折32例

孙向毓，张君伟

庆阳市西峰区人民医院骨科，甘肃 庆阳 745000

股骨颈骨折占全部骨折总数的3.58%，它常发生于老年人，近年来随着老龄化问题的加重，其发病率日渐增高，临床治疗中存在骨折不愈合(15%左右)和股骨头缺血坏死(20%～30%)2个主要问题［1］。随着社会进步，高能量损伤逐步增加，股骨颈骨折在中青年人群中的发生率也逐年增高［2］。对于股骨颈骨折采用复位内固定术或关节置换术至今仍存在争议，多数学者认同对老年移位的骨折患者宜采用关节置换术治疗，而对于60岁以下或无移位骨折者宜采用内固定术治疗，但存在骨折复位不佳、骨折不愈合和股骨头缺血性坏死等并发症［3］。近年来，笔者采用动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)联合三期辨证治疗32例股骨颈骨折患者，临床疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2011年4月至2015年3月在庆阳市西峰区人民医院就诊的64例股骨颈骨折患者随机分为2组。观察组32例，其中男19例，女13例；年龄26～81岁，平均52.1岁；受伤原因：摔伤12例，高处坠落伤9例，车祸伤8例，其他3例；Garden分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型16例，Ⅳ型10例。对照组32例，其中男18例，女14例；年龄24～82岁，平均51.8岁；受伤原因：摔伤9例，高处坠落伤10例，车祸伤10例，其他3例；Garden分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型18例，Ⅳ型9例。2组患者性别、年龄、受伤原因、Garden分型等临床资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 纳入：1)经X线片和CT确诊为股骨颈骨折者；2)无明显手术禁忌症者；3)符合知情同意原则，并签署知情同意书者。

1.3 排除标准 排除：1)合并其他部位骨折、脊柱损伤、胸腔脏器损伤、腹腔脏器损伤、泌尿系统损伤和其他并发症者；2)严重骨质疏松者；3)患有其他疾病影响肢体运动、共济功能及言语功能障碍，日常生活不能自理者；4)合并同侧肢体重要血管神经损伤或骨筋膜室综合征者；5)不能耐受手术者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 入院后患肢行皮牵引或骨牵引，待病情平稳后行手术治疗。手术采用腰-硬联合麻醉或全麻，取仰卧位，患侧臀部垫高约15°，取股骨近端外侧经大粗隆切口，长约8～10 cm，依次切开皮肤、皮下组织、髂胫束，牵引复位，C形臂透视下观察对位、对线满意，若对位欠佳则于腹股沟区做一小辅助切口，切开关节囊，直视下探查骨折对位、对线情况，维持前倾角及外展角，在135°角度尺的引导下，保持前倾角于15～20°，于股骨大转子下约2 cm处向股骨颈方向钻入导针，至股骨头软骨下方约0.5 cm处。平行于导针钻入另1枚导针，再次透视正、侧位，选取位置满意导针以铰刀开孔，丝锥攻丝，置入适当长度鹅头钉至股骨头下方约0.5 cm处，装适当长度DHS钢板，再次透视，确认钉、板位置。活动髋关节做屈伸、内收、外展、内旋及外旋活动，观察骨折稳定情况，若骨折欠稳定，平行主钉拧入1枚空心螺钉。常规放置引流管，逐层缝合手术切口。术后预防感染、止痛及预防血栓等处理，术后48～72小时根据引流液情况拔除引流管，患肢保持外展30°中立位，麻醉清醒后指导患者行股四头肌等长收缩及踝关节屈伸等功能锻炼，术后常规复查髋关节正侧位片，6周后扶双拐下床作患肢不负重活动，8周后根据X线片适当承重行走，12周后扶单拐负重行走。术后定期复查X线片至骨性愈合。

1.4.2 观察组 在对照组治疗的基础上给予三期辨证治疗。股骨颈骨折初期治宜活血化瘀、消肿止痛［4］。内服和营止痛汤，药物组成：赤芍9 g，当归尾 9 g，川芎 6 g，苏木 6 g，陈皮 6 g，桃仁 6 g，续断 12 g，乌药 9 g，乳香 6 g，没药 6 g，木通 6 g，甘草6 g。1剂/d，水煎分服。外用云南白药气雾剂。中期治宜接骨续筋，和营生新［4-5］。选用桃红四物汤，药物组成：桃仁 10 g，川芎 10 g，当归 10 g，白芍10 g，生地黄10 g，红花6 g。局部行中药封包烫疗(湖南健缘医疗科技有限公司创伤包)［6］、按摩手法，预防深静脉血栓［7］。后期治宜补肝肾、养气血、强筋骨。药用生髓补血汤，药物组成：熟地黄12g，白芍 9g，川芎 6g，当归 9g，红花 5g，黄芪 9g，杜仲9 g，续断9 g，牛膝9 g，五加皮9 g。同时行推拿、活动关节手法以防止关节粘连，促进关节功能早日恢复。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效 根据骨折愈合情况、畸形、疼痛及功能的恢复情况评价临床疗效［8］。优：骨折愈合良好，无髋内翻畸形，行走无痛，下蹲达到或接近正常范围，功能恢复到骨折前状态。良：骨折愈合良好，髋关节有轻度内翻，患肢短缩＜2 cm，行走无痛，不需要手杖支持，功能恢复接近正常。差：骨折愈合差，有重度髋内翻畸形，髋关节疼痛，功能明显受限。

1.5.2 复位、愈合情况 所有患者在术后第2～3天复查标准正、侧位X线片，应用Garden对线指数［9］按I～IV级评价骨折复位质量。

1.6 统计学方法 数据采用SPSS 19.0统计软件分析，采用一般描述性分析和χ2检验，检验水准为 α=0.05。

2 结果

2.1 复位情况 对照组Ⅰ级复位24例，Ⅱ级复位8例；观察组Ⅰ级复位23例，Ⅱ级复位9例。2组复位情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 骨折愈合 骨折愈合时间观察组为3～7个月，平均4.8个月；对照组为3～8个月，平均5.9个月。2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 临床疗效 术后1年观察组优26例，良4例，差2例，优良率93.8%。对照组优23例，良5例，差4例，优良率87.5%。优良率2组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

股骨颈骨折的最佳治疗方法是手法复位内固定，只要有满意复位，大多数内固定方法均可获得80%～90%的愈合率，不愈合病例日后需手术处理者仅占5%～10%，即使发生股骨头坏死，亦仅1/3病例需手术治疗。因此股骨颈骨折的治疗原则应是：早期无创伤复位，合理多钉固定，早期康复。人工关节置换术只适应于65岁以上，GardenⅡ、Ⅳ型骨折且能耐受手术麻醉及创伤的干扰者［1］。1929年Smith-Petersen创用三刃钉治疗股骨颈骨折；20世纪80年代，AO学会研制出应用于治疗股骨颈骨折的空心加压螺纹钉，使骨折愈合率得到明显提高［10］；空心钉在临床应用时由于各种原因存在一定的失败率。杨凯等［11］通过分析23例行空心加压螺钉内固定后失败病例认为空心加压螺钉内固定失败主要同股骨颈骨折发生部位和移位程度、骨折的复位质量、内固定的位置以及术后负重的时间相关。内固定手术技术的欠缺也是内固定治疗失败的重要因素，多数螺钉的切出和松动均不是术后立即发生，追问病史都可发现患者有过早负重或不恰当的术后锻炼，这和动力髋钢板的原理存在差异，应当引起重视。DHS又称Richard钉，具有加压和滑动双重功能，允许近端粉碎骨折块压缩，使骨折端自动靠拢并获得稳定，适用于股骨颈基底部及粗隆间骨折，文献报告显示出优良的固定效果［12-13］。DHS具有创伤小、手术操作简单、局部组织干扰小、恢复快的优点，特别适合治疗中青年患者。DHS的设计符合正常人体髋关节解剖特点，结构坚固，有动力和静力加压的双重功能，其通过股骨颈内拉力螺钉和有套筒的钢板将股骨头颈段与股骨干固定为一体，能使骨折两端紧密嵌插，早期动态刺激骨折端，促进骨痴生成，减少不愈合率，使患者较早地负重活动和有效地防止髋内翻［14］。

股骨颈骨折老年患者较多，相对体质虚弱，不能照搬骨折三期用药方法，临床治疗时应始终把握“整体观念、辨证施治”的基本原则，细心观察全身和局部的病理反应，也要把防治并发症放在重要位置，正确处理扶正和祛邪的关系来辨证施治。髋部骨折肺栓塞发病率高，老年股骨颈骨折患者术后早期易出现下肢DVT，栓子脱落可造成肺、脑栓塞而危及生命。因此，早、中期应注重活血通络药物内服，局部配合中药烫疗、按摩手法，促进下肢静脉回流，防止下肢DVT形成；后期宜行推拿、活动关节手法，达到防止关节粘连、促进关节功能早日恢复目的。

综上所述，DHS内固定联合中医三期辨证治疗股骨颈骨折，具有手术操作简单、固定牢靠、并发症少等特点，是较理想的内固定方式。