黄元御使用牡丹皮的经验*

刘若水，秦玉龙

天津中医药大学，天津 300193

黄元御，名玉璐，字元御，又字坤载，号研农，别号玉楸子，清代山东昌邑人，乾隆时期名医。黄元御出身名门，自幼饱读诗书，才华过人，二十九岁考中邑庠生，“欲奋青云之志”。但不久即患目疾，又经庸医过用苦寒辛散之药误治，致其脾阳大伤，中气衰败，最终导致左目失明。他不得已而弃举子业，悲愤之余，发奋学医。黄氏学医溯本求源，精研《内经》《难经》及仲景之书，将岐伯、黄帝、秦越人和张仲景喻为“四圣”，在学术上崇古之风明显。他一生著述颇丰，留传于世的医学类著作共有十一种。分别为《素灵微蕴》《伤寒悬解》《金匮悬解》《四圣心源》《四圣悬枢》《长沙药解》《伤寒说意》《玉揪药解》《素问悬解》《灵枢悬解》和《难经悬解》。其中《四圣心源》为其代表著作。

黄元御对牡丹皮的临床应用十分广泛，谓其能“达木郁而清风，行瘀血而泻热，排痈疽之脓血，化脏腑之癥瘕”［1］824，具有“通经脉，下胞胎，清血热，凉骨蒸，止吐衄，断淋沥，安扑损、续折伤，除癞风，消偏坠”的作用［1］824。《四圣心源》共载方 139首，除去2首重复，计为137首，书中含牡丹皮的方剂有43首，占总方剂数的31%，足见其对该药的重视程度。黄元御临床善用牡丹皮与他药配伍治疗血证、痈证、疮疡、痛证等杂病和妇人诸证，兹选取有代表性的方剂分析如下：

1 破瘀消痈

牡丹皮与桃仁配伍破瘀消痈古已有之，如《金匮要略》的下瘀血汤、桂枝茯芩丸、鳖甲煎丸和大黄牡丹汤可治疗干血停滞、癥瘕和肠痈等。黄元御承古训而有所发挥，应用牡丹皮与桃仁破瘀消痈的同时重视疏理气机，补养正气。

1.1 破瘀化坚

1.1.1 血瘀 黄元御谓：“血以温升为性，缘肾水左旋，则生肝血，肝血方升，而已抱阳魂，故其性温和而升散……而肝气不生之原，则在于脾，脾土滞陷，生气遏抑，故肝无上达之路。”他进一步指出：“肝脾不升，原因阳衰阴旺，多生下寒，而温气抑郁，火胎沦陷，往往变而为热。然热在于肝，而脾肾两家，则全是湿寒，不可专用清润”。因此他提出治疗血瘀之证的总原则系“其下宜温而上宜清”，若血瘀累块坚阻者，则立破瘀汤治之，药用牡丹皮、丹参、桃仁、桂枝、干姜、甘草、茯苓、何首乌，方中牡丹皮、桃仁、丹参破血行瘀；干姜、甘草、茯苓温中健脾；桂枝、何首乌温养肝血，诸药配伍祛邪与养正兼顾，使瘀血得行，新血得养，脾胃健运，肝木调达；若诸杂证兼有瘀血者，则酌情选用牡丹皮、桃仁、丹参、虻虫、五灵脂、山羊血等治之；若妇人经闭不通者，立桂枝丹皮桃仁汤治之，以牡丹皮配伍桃仁、丹参、桂枝、白芍药等破血通经，柔肝养阴。

1.1.2 积聚 黄元御谓癥瘕积聚乃气血凝瘀所致，治疗之法总不离气血。因其日久难消，故需在破血行瘀，理气散结的基础上，酌加破坚化癖之品，所改立化坚丸，药用牡丹皮、桃仁破血化积，配伍杏仁、橘皮、枳实、厚朴、巴豆、花椒、芒硝、大黄、鳖甲、牡蛎等理气化坚之品。

1.2 排脓消痈 《金匮要略》中大黄牡丹汤治肠痈，以牡丹皮配伍桃仁、大黄、芒硝、冬瓜子排脓消痈。黄元御师仲景法，灵活化裁，以牡丹皮配伍相应药物，组方六首治疗疮疡。

1.2.1 疮疡初起 疮疡初起，经络郁遏，应当发表，遂立桂枝丹皮紫苏汤，方中以牡丹皮辛凉疏利气血，配伍紫苏叶、生姜、桂枝、白芍药以宣达营卫，使瘀滞的气血疏散于经络，无以成脓。

1.2.2 痈疽已成 若皮肉壅肿，脓已成者，立丹皮黄芪汤治之，药用牡丹皮、桃仁、桂枝、桔梗、玄参、生姜、黄芪、甘草。方中生姜、黄芪益气助表；桂枝、玄参通经络，清营热，补阴液；牡丹皮、桃仁、桔梗破瘀排脓。若属喉疮脓成者，立贝母升麻鳖甲汤治之，药用牡丹皮、川贝母、升麻、玄参、鳖甲。黄元御谓：“喉通五脏而肺为宗”［1］688，因选贝母、玄参和升麻以散郁泻热，利咽消肿，清金补水，配伍牡丹皮、鳖甲破坚排脓。

1.2.3 脓泄热退 脓泄热退，营卫双虚者，立桂枝人参黄芪汤治之。药用牡丹皮、人参、黄芪、桂枝、炙甘草、当归、白芍药、茯苓，诸药配伍，于温补之中兼俱疏利，以善其后。

1.2.4 久不收口 对于脓后溃烂久不收口者，黄元御创立仙灵膏，以牡丹皮配伍干地黄、当归、甘草、黄芪、桂枝、麻油、乳香、没药等。患者久病气阴两虚，遂用干地黄、当归、黄芪补气血，乳香、没药行气活血，桂枝、甘草补脾疏肝，牡丹皮清热排脓，诸药合用，一日一帖，纵然久溃之疮疡，也可计日平复。

1.2.5 阴盛脓清 疮疡溃后脓清热微，属阴寒内盛者，则立参芪苓桂干姜汤治之，药用牡丹皮、人参、桂枝、干姜、黄芪、甘草、附子，以温散而暖补之。

2 疏肝调经

2.1 疏肝活血 黄元御谓：“血敛于肺而降于胃……胃气能降而口不吐”［1］660“血本下行，肺胃既逆，血无下行之路，陈郁腐败，势必上涌”。他进一步指出：“胃气不降，原于土湿，土湿之由，原于寒水之旺”。因此治疗吐血不可过用苦寒之药以助寒湿，败中气，而当温中燥土，以半夏降胃气之逆，立灵雨汤，药用牡丹皮、侧柏叶、人参、甘草、茯苓、半夏、干姜。方中人参、甘草、茯苓、干姜、半夏补脾温中降逆，牡丹皮与侧柏叶的配伍尤可圈点，“柏叶味苦、辛、涩，入手太阴肺经，清金益气，敛肺止血”［1］838，牡丹皮则入肝经，疏利肝气而行血中瘀滞，二药配伍升降相随，散收同用，使得肝肺调和，气血各循其道，止血而不留瘀。

2.2 疏肝清热

2.2.1 遗精 黄元御指出：遗精之证主因水寒不能生木，木气郁陷，至夜半阳生之时，“木郁欲动，则梦交接，木能疏泄而水不蛰藏，是以流溢不止”，因立玉池汤，药用甘草、茯苓、桂枝、白芍药、龙骨、牡蛎、附子、砂仁，土湿木郁而生下热者，倍茯苓、白芍药，加牡丹皮、泽泻。方中甘草、茯苓健脾利湿，桂枝、白芍药疏肝养阴，附子、砂仁暖水行郁，龙骨、牡蛎藏精敛神，牡丹皮、泽泻泻脾湿，清肝热，诸药配伍使“木火生长，阳气发达，阴精和煦”［1］657，则精不陷流。

2.2.2 狂证 黄元御谓：“狂病者，躁动而多喜怒，肝心之气旺也……木火之阳盛，则因于太阴之湿热……湿则不升，木火左郁而生热，木旺则其志怒，火旺则其志喜”［1］666，此为狂证之根源，立丹皮柴胡犀角汤治之，药用牡丹皮、柴胡、犀牛角、干地黄、白芍药、茯苓、炙甘草，其中牡丹皮、柴胡、白芍药疏肝达郁清热，干地黄、犀牛角滋阴泻火除烦。

2.2.3 目睛赤痛 黄元御谓目睛疼痛乃由浊气冲逆所致，双目居清阳之位，若浊阴上犯清阳，清浊之气撞击，则作疼痛。他说：“浊气之上逆，全缘辛金之不敛……金不能敛，斯水不能藏，故浊阴填于清位，金水逆升，浊阴填塞，则甲木不得下行，而冲击于头目……甲木化气于相火，随辛金右转而温水脏，甲木不降，相火上炎，而刑肺金，肺金被烁，故白珠红肿而热滞也”［1］684。其治以牡丹皮、白芍药、甘草为基础方，区分左右目，分而治之。左目赤痛者配伍黄芩、柴胡以疏肝清热；右目赤痛者配伍百合、五味子、半夏以降逆泻火。黄元御并未对左右目赤痛的原因作进一步说明，但从其用药来推断，虽然目睛赤痛的病机总为“甲木不降，相火上炎”，左目赤痛当兼有左路不升，肝郁化热的因素，右目赤痛则以右路不降，胆逆火烁为主。《长沙药解》记载白芍药与牡丹皮的功效有许多相似之处，认为白芍药“味酸、微苦，微寒……入肝家而清风，走胆腑而泄热”，牡丹皮“味苦、辛，微寒……达木郁而清风，行瘀血而泄热”，牡丹皮味苦中有辛，白芍药味苦中有酸，二药配伍通补兼俱，散收同用，既有清热泻火之效，又有顺性养真之功，使郁热得清，瘀血得行，肝气得疏，肝阴得养。

《四圣心源》中尚有牡丹皮与何首乌、白芍药等药调治多种目疾，详情请参考拙文《黄元御运用何首乌的经验》［3］，此不赘述。

2.3 疏肝调经 《素问·阴阳应象大论篇》曰：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，肝主目”［2］36“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气”［2］68。牡丹皮入足厥阴肝经，故血证、目疾、妇人诸证以及与肝系统有关疾病，倘不属脾肾阳虚、中气衰败者，皆可选牡丹皮调治。黄元御认为何首乌能滋肝养血，于妇人多有裨益，故治疗妇人经水不调等证多用何首乌、牡丹皮与他药配伍。

3 其他

3.1瘰疬黄元御谓：“瘰疬者，足少阳之病也……戊土不降，少阳逆行，经气壅遏，相火上炎。瘀热抟结，则瘰疬生焉……法当培中气以降阳明”，因立柴胡芍药半夏汤治之，药用牡丹皮配伍柴胡、白芍药、玄参、甘草、半夏、牡蛎、鳖甲，方中牡丹皮与柴胡配伍能疏木清风，与牡蛎、鳖甲配伍则可增强破癥消积之力。

3.2 癞风 黄元御指出：“癞风者，风伤卫气而营郁未尽泄也。”［1］692风伤卫气，卫闭则营血不得外发，进而营血郁蒸，则发为癞风。治宜“泄卫郁而清营热，决腐败而生新血”。倘使经络清畅，则癞风自愈，因立紫苏丹皮地黄汤，药用牡丹皮、紫苏叶、生姜、甘草、白芍药、干地黄、浮萍等，通其经络，清其营卫，使热退蒸消，腐去新生，则癞风自能平愈。

3.3痔漏黄元御曰：“痔漏者，手太阳之病也……手太阳病则丙火下陷，不上升而化寒水，是以小肠有热。五脏六腑，病则传其所胜，以丙火而化庚金，是以移热于大肠。”［1］692“病在二肠，而究其根原，实因于脾……脾气困败，不能消磨，水谷莫化，下趋二肠，而为泄利，泄则脾与二肠俱陷，丙火陷于肛门，此痔病所由生也。”痔病日久，经血陷流，习为熟路，则成漏病。黄氏治以培中健脾，兼以清利，立茯苓石脂汤，药用牡丹皮、赤石脂、桂枝、白芍药、茯苓、甘草、干姜、升麻等。方中茯苓、甘草、干姜温中健脾，桂枝、白芍养阴疏木，赤石脂涩肠止血，配伍牡丹皮活血凉血，则可清热止血而不留瘀。

黄元御将牡丹皮的功效归纳为“行血清风，调通塞之宜”［1］824，简而言之，即“辛凉疏利”。若与他药配伍得当，则可扩大其治疗范围。如牡丹皮配伍桃仁、丹参破血行瘀；配伍苏叶、生姜、桂枝、白芍药宣达营卫；配伍桃仁、桔梗破瘀排脓；配伍鳖甲破坚消积；配伍侧柏叶行血止血，调和肝肺；配伍泽泻可泻脾湿，清肝热；配伍白芍可顺性养真，清热活血；配伍何首乌可治疗妇人诸证。

黄元御一生推崇经方的药简效宏，其自创方选药愈加精炼，常能一药多用，灵活配伍，从他对牡丹皮的使用即可窥见一斑。其用药经验十分宝贵，有待于学者进一步挖掘。