平肝健脾法治疗高血压病的临证体会*

刘志超 ，王 欣 ，王保和

1天津中医药大学，天津 300193；2天津中医药大学第二附属医院

高血压病属中医学“眩晕”“头痛”等范畴，是以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”。该病临床常见有头痛、头晕、颈项板紧感、心悸、胸闷等症状［1］。《高血压中医诊疗指南》指出：高血压发病主要因素为情欲过度、饮食劳倦及年老体弱等，病位在心、肝、脾、肾，其病性虚实夹杂，证型分为肝火上炎、痰湿内阻、瘀血内阻、气血两虚、阴虚阳亢、肾精不足、冲任失调等［2］。高血压病病机为肝脏及其相关脏腑的功能失调，以“风、火、痰、湿”为主要病理因素，其发病多呈缓慢渐进［3］。笔者认为，高血压病位以肝、脾为主。“诸风掉眩，皆属于肝”“无痰不作眩”“脾为生痰之源”，故肝脾在高血压病发病中具有重要意义。肝失疏泄，郁而化火，肝阳偏亢，肝木乘脾，脾气亏虚，饮食不节，气血不畅，易致倦怠乏力、纳呆、便溏等症［4］，治疗宜采用平肝健脾法。

1 理论依据

祖国医学认为肝主疏泄，有疏通宣泄气机之功能。脾主运化，即运化水谷精微及津液，既表现在饮食的消化与吸收方面，还表现在津液吸收、转输与布散方面。两者对气机的运行都具有重要作用。肝血依赖于脾运化水谷精微的滋生，而脾的运化又需要肝的疏泄。病理状态下，两者相互影响。脾土得肝木之疏泄，则运化正常；肝木得脾土之濡养，则疏泄正常，肝脾两脏相互为用，相互制约。若肝气郁结，疏泄失司，就会导致脾的升清功能异常，水液代谢紊乱，则在上为眩晕，在下为飧泄；若脾虚致气血生化乏源，肝血不足；又可致水液运化异常，聚湿生痰，阻滞气机，气机郁结，日久化火动风。

1.1 肝气郁滞，动风化火，上扰清阳 《素问·至真要大论篇》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”。肝主疏泄，喜条达，恶抑郁，体阴而用阳。肝疏泄正常，则全身气机畅达，气血调和，五脏安宁。若情志不舒，则气机不畅，肝气郁滞，会导致各种病变。肝郁以虚证居多，虚证中又以虚实夹杂最为常见。《灵枢·天年》篇曰：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄”。指出年长精血虚耗，肝血亏虚，肝阴不足，失其柔润之性，易使肝气疏泄不利而发生情志病变［5］。《丹溪心法·六郁》曰：“气血冲和，万病不生……故人身诸病，多生于郁”。指出六郁以气郁为本，气郁以肝郁为本，故肝气郁结为百病之源。肝气郁结则气机疏泄失司，脾胃升降异常，水液代谢紊乱，聚湿成痰，气郁又化火动风，痰随风上扰清窍，清浊不分则发眩晕。周世章［6］提出“无郁不作眩”的论点，认为肝气郁结可致眩晕，主张“中医治病，必伏其所主而先其所因”，用逍遥散加减疏肝解郁，平肝泻火。

《素问玄机原病式·五运主病篇》曰：“所谓风气甚，而头目眩晕者，由风木旺……而木复生火，风火皆属阳……两动相搏，则为之旋转。”主张眩晕的病机从风火立论。《证治互补·卷之四》曰：“以肝上联目系而应于风，故眩为肝风，然亦有因火、因痰、因虚、因湿者。”肝失疏泄，可致肝气郁结，日久气郁化火动风；亦可使脾胃升降失司，水液代谢异常，聚湿成痰。诚如《得配本草》曰：“湿生火、火生痰，痰火相搏而成风象。”肝郁可化火生痰动风，而痰饮作为浊阴之邪，必借风阳上扰于上，蒙蔽清窍，故临床治疗眩晕应注重调和肝脾。

1.2 脾气亏虚，痰浊内阻，日久化火动风 眩晕之发生当责之脾胃。《素问·经脉别论篇》载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精……水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”指出脾胃是后天之本，人体五脏六腑均赖于脾胃运化水谷精微之濡养。脾胃为气血生化之源，脾胃虚弱，不能运化水谷，气血化生无源，气虚清阳不升，不能上达清窍，血虚不能上荣于脑，则脑失所养，发为眩晕，即“无虚不作眩”。脾失运化，水湿内停，聚而生痰，清阳不升，发为眩晕，即“无痰不作眩”。故治疗眩晕当辨析虚实。虚者，有气虚、阳虚之别；实者，有痰浊、湿热之分。

《金匮要略·痰饮》曰：“心下有支饮，其人苦冒眩”指出痰饮是致眩晕的重要因素之一。张子和认为本病由痰实所致，强调邪祛则正安。朱丹溪在《丹溪心法·头眩》中曰：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，兼补气药及降火药。无痰不作眩，痰因火动。”提出痰火致眩学说。明代医学家龚廷贤重视痰在眩晕发病中的作用，主张治疗眩晕“尤当审谛，先理痰气，次随证治”。脾胃运化失常，则聚湿生痰，阻滞气机，气郁日久化火动风，痰蒙清窍，发为眩晕。《景岳全书·眩晕》曰：“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”。强调因虚致眩，提出“无虚不作眩”，治疗“当以治虚为主”的论点，用补为多。李东垣提出从虚痰论治本病，重视脾胃，认为该病由脾胃气虚，运化失司，痰湿内生所致。脾失健运为眩晕的关键病机，故调理脾胃是治疗眩晕之根本，同时需平肝、或熄风、或滋阴、或治血等。

高血压病发病与情志因素有密切关系。从疾病的三因学说看，任何疾病的发生均与情志有关。如宋代陈言在《三因极一病证方论·卷之七·眩晕证治》中曰：“喜怒忧思，致脏气不行，郁而生涎，涎结为饮，随气上厥，伏留阳经，亦令人眩晕呕吐，眉目疼痛，眼不得开。”明确指出情志因素可致人体脏腑经络气血之郁滞，影响人体水液代谢之功能，引起高血压。通过进一步分析高血压病的临床特点，发现本病头痛眩晕大多病程较长，反复发作，遇劳即发，多伴有气虚或见头面潮红，但又易受情志因素的诱发，此为肝郁脾虚中又有阴津亏耗之象。故高血压病病机为肝木乘脾，脾气亏虚，脾胃升降异常，水液代谢紊乱，聚湿成痰；气血不畅，气郁化火动风，痰随风上扰，清阳不展则致眩晕，故治法宜采用平肝健脾法。

2 遣方用药

平肝健脾法是肝郁脾虚型高血压的重要治法。对于高血压病反复发作或一般治疗方法无法缓解的顽固性高血压病患者，即使未见明显肝郁脾虚证，也应在清肝祛风化痰药基础上酌加健脾之品以益气健脾，宣畅清阳；且本病虽以肝郁为主，但单用疏肝之品恐邪遏内伏，热郁不散，正气亏虚，邪不得除。健脾化痰宜选用白术、茯苓、半夏、石菖蒲、陈皮、泽泻等；平肝清肝可选用天麻、郁金、菊花、石决明等。白术苦甘性温，归脾胃经，被誉为“脾脏补气健脾第一要药”，《本草通玄》曰：“补脾胃之药，更无出其右者”；茯苓味甘而淡，甘则能补，淡则能渗，药性平和，既可祛邪，又可扶正，为平补平利之剂，使水湿除而脾气健，正所谓：“善治痰者，惟能使之不生，方是补天之手”。《世补斋医书》曰：“茯苓一味，为治痰主药……茯苓又可行湿”；半夏味辛性温而燥，为燥湿化痰，温化寒痰之要药，尤善治脏腑之湿痰，《医学启源》曰：“治太阴痰厥头痛，非此不能除”，《本经逢原》曰：“半夏同苍术、茯苓治湿痰”；石菖蒲辛开苦燥温通，芳香走窜，善化湿浊，开窍祛痰，《本草从新》曰：“辛苦而温，芳香而散……去湿除风，逐痰消积”；陈皮味辛苦，有行气止痛、健脾和中之功，因其苦温而燥，能燥湿化痰，又能温化寒痰，为治痰之要药，《本草纲目》曰：“其治百病，总取其理气燥湿之功”；泽泻淡渗，其利水作用较强，且能泻水湿，行痰饮，常治痰饮停聚，清阳不升之头目晕眩，《本草纲目》曰：“渗湿热，行痰饮”；天麻主入肝经，味甘质润，药性平和，既熄肝风，又平肝阳，为治眩晕、头痛之要药，《本草汇言》曰：“主头风，头痛，头晕虚旋……一切中风，风痰”，如李东垣《脾胃论》曰：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头旋，虚风内作，非天麻不能除”；郁金味辛性苦寒，入足厥阴肝经，能行能散，既能活血，又能行气，乃血中之气药，能升降诸气、行气解郁，如《医方论·越鞠丸》曰：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有”，《本草汇言》曰：“郁金清气化痰散瘀血之药也”，《本草备要》曰：“行气，解郁……散肝郁，治妇人经脉逆行”；菊花味辛、甘、苦，性微寒，入肝经，能清肝热，平肝阳，常治肝阳上亢、头痛眩晕，《神农本草经》曰：“主诸风头眩、肿痛”，《本草经解》曰：“菊花……为制风木之上药也”；石决明咸寒清热，质重潜阳，入肝经，有清泄肝热、镇潜肝阳、利头目，兼有滋养肝阴之功，《医学衷中参西录》曰：“石决明味微咸，性微凉，为凉肝镇肝之要药”，因其为贝壳类，故应打碎先煎，量约 3～15 g，平肝、清肝宜生用［7］。故高血压病治宜清补并用，在平肝祛风化痰基础上配伍健脾益气、寒热并施之药物，以苦辛通降，散郁温补。

3 典型病案

刘某，女，54岁，2017年3月8日因头痛眩晕1个月，加重3天，伴潮热盗汗，失眠等症状就诊。患者于2周前因心情抑郁、情绪紧张致血压高达180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，口服倍他乐克(酒石酸美托洛尔片)效果并不明显，并伴随睡眠差，难以入睡等症状，遂求治于中医治疗。初诊：患者偏肥胖，精神萎靡，情绪低落，头晕乏力，心悸，胸闷，潮热汗出，口咽干燥，有气无力，痰黏难出，量少色白，胃纳欠佳，纳谷不香，食后腹胀，大便溏薄，小便正常，双下肢浮肿，夜眠差，入睡困难，血压165/100 mmHg，月经量少，舌质红，苔厚腻欠津，脉沉细弦数。辨证属肝脾2脏受损、气郁壅滞，阻碍气机，易化火耗气伤阴，治宜疏肝健脾、益气养阴。因患者伴有更年期综合征症状，兼血脂高等指标，故治标当固本，标本兼治，随症加减。处方：天麻 8 g，葛根 8 g，当归 8 g，百合 8 g，炙甘草8 g，女贞子 8 g，黄芪 15 g，柴胡 5 g，郁金 5 g，酸枣仁15g，合欢皮5g，桑叶5g，荷叶5g，干姜10g，牡丹皮15 g，栀子15 g，首乌藤30 g。共7剂，水煎分服，1剂/d，早晚温服。

2017年3月18 日二诊：患者精神状态明显好转，面露笑容，说话较前有力，纳食较前明显好转，腹胀缓解，头晕减轻，双下肢浮肿减轻，夜眠好转，但仍浅睡多梦，口干缓解，大便头干后软，仍排便无力，小便正常，舌质暗边缘有齿痕，苔厚腻，右脉濡滑、左脉弦滑。血压140/80 mmHg，患者血脂指标下降，更年期症状缓解。故以原方去天麻、百合、桑叶、荷叶，加党参15 g、茯苓15 g、泽泻15 g、杜仲15 g以益气健脾利湿。共7剂，水煎分服，1剂/d，早晚温服。

2017年3月26 日三诊，患者诸症好转，已无明显不适。嘱患者调畅情志，继服原方7剂以巩固疗效。

按：更年期综合征患者，具有潮热汗出、心悸、失眠、乏力、抑郁、多虑、情绪不稳定，注意力难以集中等特点［8］。此类患者多肾阴亏虚，虚火上扰则潮热汗出；肾阴亏虚，无法上制于心火则心悸；肝郁气滞，气机不畅则胸闷；脾气亏虚，运化不利则纳差、食后腹胀；脾虚湿滞则大便稀溏；脾虚则致气血生化无源则月经量少；肝郁气滞，碍于气机，脾虚运化无力，湿滞内停，痰湿壅滞则有气无力，痰黏难出，量少色白，双下肢浮肿等；脾湿生痰，痰阻清阳，气机不利，气郁化火动风，痰浊上蒙清窍则精神萎靡。患者情绪低落，头晕乏力，夜眠差，入睡困难，舌质红，脉沉细弦数，口咽干燥，苔厚腻欠津，提示兼有火热伤阴，辨证为肝郁脾虚之证，治宜平肝健脾，益气养阴。药用天麻、柴胡、合欢皮平肝疏肝；黄芪、党参补益脾气；葛根辛散升达，舒发清阳，畅达脾胃气机；用郁金“木郁达之”“火郁发之”行气解郁；荷叶、桑叶健脾调脂；酸枣仁、首乌藤养血安神；牡丹皮、栀子凉血养血柔肝；干姜温化痰饮；茯苓健脾利湿，养心安神；泽泻淡渗利湿；甘草清热祛痰、调和药性。诸药合用，清补兼施，温养并举，共奏平肝健脾、养阴清热、益气安神之效。