中西医结合多学科团队模式在烧伤治疗中的探索及意义*

张 丞，杨葛亮，张慧卿，苏永华

第二军医大学长海医院中医系，上海 200433

烧伤是一种由物理和化学因素造成的机体损伤，热力是最常见和最主要的致伤因素。全世界烧伤的年发病率约为1%［1］，每年有超过30万人死于烧伤［2］。随着医疗水平的提高、治疗手段的进步，修复创面、挽救生命已不再是烧伤治疗的唯一目标，预防和减轻畸形、恢复功能、改善外观、帮助患者重返家庭和社会越来越受到重视，最终目标是提高烧伤后的生活质量和功能恢复［3-4］。在烧伤早期即开始考虑功能保护，尽早开始康复治疗。在烧伤的治疗过程中，开展无痛治疗和心理康复治疗，将经典的烧伤救治技术与整形、理疗、体疗、心理康复相结合，有助于提高患者生活质量和心理健康度。但是，临床上治疗烧伤依然存在着易感染、多脏器功能不全、创面疼痛、创面难愈、瘢痕愈合等难题。因此，烧伤的规范化治疗已由传统治疗方式转变为包括急救处理、抗休克治疗、手术治疗、抗感染治疗及脏器并发症的治疗等环节全程应用的多学科团队模式(multidisciplinary team，MDT)［5］。基于上述现状及对MDT理念的认识，笔者提出中西医结合MDT的治疗新模式。

1 常规MDT在烧伤规范化治疗中的作用及意义

MDT最早由美国医师提出，用于医疗教学。在国外，MDT被认为是烧伤患者治疗的最佳方式［6］。烧伤MDT一般由烧伤外科、整形外科、呼吸内科、肾脏内科、心血管内科、消化内科、感染科、输血科、麻醉科、检验科、营养科等相关学科专家组成［7］。MDT在烧伤治疗中的作用主要体现为以烧伤外科为主体，清创抗感染，纠正各种并发症，提高烧伤救治的成功率，注重烧伤的康复、心理治疗，提高患者生活质量。

MDT诊疗模式在烧伤治疗中越来越受到重视。多项研究和实践证实MDT在烧伤治疗中，起到了重要作用［8-9］。MDT可促进不同学科之间的交流协作，可以使烧伤治疗更专业化，汲取和接纳不同学科的理念和救治方法对危重烧伤的救治是非常有益的［10-12］。MDT救治烧伤的成功率要远远高于常规诊疗模式。然而，现行的烧伤MDT仍面临着烧伤病程长，患者痛苦、心理创伤大的事实，并存在如下困扰：1)创面疼痛及烧伤后残余创面愈合困难；2)极易引起全身性感染及脏器功能不全；3)患者心理康复比身体康复更加缓慢；4)远期躯体四肢康复治疗不足。

2 中西医结合MDT治疗烧伤的优势与意义

中医对于烧伤的认识有着悠久的历史和丰富的治疗经验，晋代葛洪所著的《肘后方》中就有“烫火灼伤用年久石灰敷之，或加油调和猪脂煎柳白皮成膏外敷”的记载。以美宝湿润烧伤膏(MEBO)为代表的烧伤湿性医疗技术(MEBT)疗法用于各种烧、烫、灼伤。该药由黄连、黄柏、黄芩、地龙、罂粟壳组成，主要有清热解毒，止痛生肌的作用。现已被泰国、叙利亚、韩国、阿联酋等国的药政部门批准注册。

西方传统烧伤疗法采取创面干燥暴露，使创面干燥结痂，然后通过外科手术切痂或削痂、植皮等方法修复创面。虽然具有操作简单、节省敷料、降低医务人员工作量、易于观察创面情况的优点。但是往往需要多次手术，取皮易导致二次损伤［13］。

近年来，将中医药理论与现代医学结合，加先进科学技术的支持，如MEBT/MEBO（烧伤湿性医疗技术)，使得应用中医药治疗大面积深度烧伤取得了较大的进展。因此，在烧伤的治疗中，合理地联合中医治疗能在一定程度上完善常规MDT治疗，提升整体疗效，特别是在缓解创面疼痛、抗感染、促进创面愈合、减少瘢痕形成及增强免疫调理等方面有显著疗效。一项应用美宝湿润烧伤膏治疗电弧光烧伤的临床研究显示：在创面涂用美宝湿润烧伤膏后数分钟至数十分钟，疼痛感明显减轻，并有抗感染、减少瘢痕形成等疗效［14］。另有研究表明：中医凉血解毒法对重度烧伤合并内毒素血症患者早期器官功能具有明显保护作用［15］。化瘀解毒生肌外治法可改善烧伤疼痛症状，具有明显的抑菌效果和抗炎作用，能有效促进创面的愈合［16］。中药敷料能提高大面积烧伤后残余创面的愈合率，减轻换药时的疼痛，并具有抑菌作用［17］。中药联合外用重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子凝胶可有效促进浅Ⅱ度烧伤患者创面愈合，减少瘢痕［18］。中药注射剂联合纳米银敷料可以显著提高创面愈合率，缩短创面愈合时间，降低患者炎性介质的释放［19-20］。

3 中西医结合MDT构建在烧伤治疗中的探索与实施

3.1 中西医结合M D T构建的准备工作

3.1.1 中医MDT专家入组前的准备 中医MDT专家应熟悉MDT流程，熟悉患者的病史、一般情况、实验室检查指标等。

3.1.2 中医MDT专家的培养与培训 具备丰富的烧伤外科相关知识和操作技能，而且要熟悉烧伤规范的诊疗手段，包括手术方式、并发症处理、创面处理、抗感染治疗、康复训练、心理疏导及病理学、实验室检查等。长期而言，应进行人才培养；短期而言，应重视专业培训。

3.1.3 其他MDT专家应加强中医药学习和培训 为了提升整个MDT团队的工作效率，其他MDT专家，尤其是烧伤外科的专家有必要加强本专业内中医药相关知识学习，以便在制定综合治疗方案时，能够安全、合理地运用中医药。

3.2 中西医结合M D T的开展实施 中西医结合MDT开展与常规MDT烧伤治疗工作类似，均需要综合考虑烧伤治疗中的各个阶段的主要矛盾及对策，包括中医药治疗。但是与常规MDT相比，中西医结合MDT所需要注意的细节更多，讨论的内容和深度也有所加强，主要体现在如下几点：1)患者的生命体征、残余创面的情况、生活质量评分、心理状态需要被监测或准确评定；2)患者的主要症状及可能发生的并发症需要被充分掌握，包括一些影响患者生活质量的伴随症状，并在减轻畸形、恢复功能、改善外观上帮助患者；3)患者的基础疾病情况及中草药、中成药过敏史和其他重要情况需要被认真采集。

3.3 中西医结合M D T的注意事项 为了做好MDT工作，除了准备工作和正式讨论外，诸多细节问题也需要引起重视：1)烧伤治疗中西医结合MDT决策权由烧伤外科进行主导实施。但是，每个学科的意见需要被综合考虑，尤其是中医药治疗，避免在决策时产生主观性偏颇。因此，决策者应该充分尊重由不同学科提出的方案，做出最正确、最有利于患者的选择。2)中西医结合MDT的随访及反馈：患者的主导科室需要负责每名患者的随访，及时把患者的随访情况反馈给MDT工作组，以便及时调整方案。中医相关科室有必要单独对有中医药干预的患者进行跟踪随访，提供汤药的煎煮等技术指导，并记录不良反应的发生情况。3)可设立专人负责MDT组的协调统筹工作，保障日常工作顺利开展，并及时处理各类紧急情况，中医药作为新增治疗手段，在新组建的MDT组内建议能够深入参与团队管理工作，以便不断学习积累MDT经验，并及时处理中医药相关问题。

4 结语

随着医学的进步和治疗手段的多样化，烧伤规范化治疗更加趋向于个体化治疗及综合治疗，这将有利于进一步提升烧伤的救治成功率、临床疗效和患者生活质量。传统中医学“整体观”“辨证论治”等观念体现了类似于精准医学、基因治疗的个体化治疗思想［21-22］，与现有的MDT模式亦颇为契合。因此，融入中医药治疗的中西医结合MDT新模式必将成为烧伤诊疗工作模式的新方向。开展高质量的中西医结合MDT，能够为烧伤患者提供更优化的治疗方案，并推动烧伤中西医结合临床研究的不断发展。