CD20阳性结外NK/T细胞淋巴瘤1例并文献复习

李杜娟，赵瑞皎，王小燕，付芳芳，徐紫光，阚云珍，孔令非

CD20阳性结外NK/T细胞淋巴瘤1例并文献复习

李杜娟1，赵瑞皎1，王小燕1，付芳芳2，徐紫光1，阚云珍1，孔令非1

目的探讨CD20阳性结外NK/T细胞淋巴瘤(extranodal natural killer/T-cell lymphoma, ENKTCL)的临床病理学特征、分子遗传学改变及预后，以提高对此罕见病的诊断及鉴别诊断。方法回顾性分析1例原发小脑CD20阳性ENKTCL的临床病理学特征、免疫表型、分子遗传学改变及预后，并复习相关文献。结果患者男性，27岁，以神经系统症状为主要表现，MRI提示小脑绒球占位。免疫表型：瘤细胞CD2、CD3ε、粒酶B、TIA-1及CD20阳性，CD5、CD7、CD56及其它B细胞标记阴性，EBER原位杂交阳性和T细胞受体(TCR)基因重排阴性，IgH单克隆性重排。结论CD20阳性ENKTCL罕见，较易见于年轻患者及播散病灶中，多呈高侵袭性，个别呈惰性临床过程，少数病例可同时伴有Ig基因重排，其诊断应结合组织学形态特征、多种抗体联合使用、EBER及基因重排等多种检测。

淋巴瘤；NK/T细胞淋巴瘤；CD20；鉴别诊断

结外NK/T细胞淋巴瘤(extranodal natural killer/T-cell lymphoma, ENKTCL)是一种侵袭性非霍奇金淋巴瘤，通常以结外病灶起病，上呼吸道最常见，其中鼻腔是典型的发病部位，大多数为NK细胞肿瘤，少数病例具有细胞毒性T细胞表型。CD20为B细胞特异的表面标记，但少数T细胞性淋巴瘤也可出现CD20阳性，而其在ENKTCL中异常表达极为罕见，目前为止，国内外共报道6例[1-6]。CD20通常被认为是B细胞淋巴瘤最常用、最特异性标志物，因此，罕见的CD20阳性ENKTCL的准确诊断非常困难且具有挑战性。本文报道1例原发小脑的CD20阳性ENKTCL，探讨其临床病理学特征、分子遗传学改变及预后，以提高对此罕见病的诊断及鉴别诊断。

1 材料与方法

1.1临床资料患者男性，27岁，因吞咽困难2个月，言语不利、口角歪斜1个月入院。浅表淋巴结未触及明显肿大。头颅MRI示左侧小脑绒球占位。血象正常，肝、肾功能正常，乳酸脱氢酶升高。临床考虑“神经鞘瘤”，行左侧小脑病变切除术。后复查MRI、CT及PET-CT，未显示鼻腔、鼻窦、鼻咽及肝脾等其它部位病变，骨髓检查未见肿瘤细胞。术后行局部放疗。

1.2HE染色标本经10%中性福尔马林固定，常规石蜡切片，HE染色。

1.3免疫组化采用免疫组化EnVision两步法染色，DAB染色，所用一抗CD45、CD20、CD79a、CD19、OCT-2、BOB-1、CD3ε、CD2、CD5、CD7、CD4、CD8、CD56、CD30、TDT、TIA-1、粒酶B、ALK、CD10、BCL-6、MUM1和Ki-67及试剂盒均购自福州迈新公司。

1.4EBER原位杂交用地高辛(Digoxin)标记的针对EB病毒(EBV)编码的小分子mRNA寡核苷酸探针，在石蜡切片上进行原位杂交，桥接HRP标记的抗Dig-DAB显色系统。以EBER阳性的鼻咽癌组织为阳性对照。结果判定：棕色阳性信号定位于肿瘤细胞核。探针及试剂盒购自北京中杉金桥公司。

1.5Ig和T细胞受体(TCR)基因重排酚氯仿抽提法提取DNA，PCR引物为美国Invivoscribe公司产品。选用Biomed-2引物系统对DNA进行扩增、反应体系、反应条件与操作过程均严格按照试剂盒要求，PCR基因扩增产物经毛细管电泳基因扫描进行克隆性分析。结果判定：目标位置出现单峰荧光信号判定为单克隆性重排；显示连续多峰荧光信号判定为多克隆性重排。

2 结果

2.1眼观灰红色碎组织块一堆，总体积大小3 cm×2 cm×1.5 cm，质软。

2.2镜检中等大小异型淋巴细胞片状增生、浸润，胞质中等，核形不规则，染色质粗，核仁不明显，核分裂象易见，灶性坏死及凋亡现象可见(图1)，血管中心性浸润可见(图2)，背景中有一些组织细胞。

2.3免疫表型异型淋巴细胞弥漫表达CD2、CD3ε(图3)、TIA-1、粒酶B(图4)、CD43、MUM1、BCL-6，部分细胞表达CD8及CD30，不表达CD5、CD56、CD4、CD7、CD79a、CD19、PAX-5、OCT-2、BOB-1、CD10、TdT、ALK，绝大多数肿瘤弥漫表达CD20，呈强弱不等的阳性(图5)，Ki-67增殖指数约85%。

①②③④⑤⑥

图1肿瘤细胞中等大小，胞核不规则，染色质粗，核仁不明显，灶性坏死及凋亡现象可见图2肿瘤细胞呈血管中心性浸润图3肿瘤细胞CD3ε弥漫阳性，EnVision两步法图4肿瘤细胞粒酶B弥漫阳性，EnVision两步法图5肿瘤细胞CD20阳性强弱不等，EnVision两步法图6肿瘤细胞EBER弥漫阳性，原位杂交法

2.4EBER原位杂交异型淋巴细胞弥漫阳性(图6)。

2.5基因重排检测TCRB、TCRG、TCRD及IgK基因在目标片断内均未查见克隆性扩增峰；IgH基因在目标片断内查见克隆性扩增峰(图7)。

图7 Ig基因重排结果

IgH E呈单克隆峰(箭头)，余IgH A、IgH B、IgH C、IgH D、IgK A、IgK B呈多克隆峰，PCR+毛细管电泳法

2.6病理诊断ENKTCL，鼻型，肿瘤细胞表达CD20。

2.7随访资料2个月后出现乏力、发热，血常规显示三系细胞数低于正常值，骨髓检查显示查见不明细胞占46%，复查PET-CT示：(1)左侧桥小脑脚区代谢增高影，肿瘤复发；(2)双侧颈部淋巴结影，代谢增高，考虑淋巴结受累可能；(3)不完全除外骨髓受累。临床考虑非霍奇金淋巴瘤Ⅳ期。

3 讨论

非霍奇金淋巴瘤可分为B和T细胞源性，不同类型淋巴瘤的临床治疗和预后各不相同，即使同一类型淋巴瘤的不同变异型，其生物学行为也会有差异。因此，淋巴瘤的正确诊断和分类具有重要的临床意义。CD20是B细胞淋巴瘤常用的特异性标志物，但少数T细胞淋巴瘤也可表达，并逐渐被认识。文献报道，5%～8%的T细胞淋巴瘤可出现CD20阳性，以非特指外周T细胞淋巴瘤最为常见[7]。而CD20在ENKTCL中异常表达非常罕见，迄今国外报道5例[1-5]，国内报道1例[6]。本例以神经系统症状为主要表现，MRI提示小脑绒球占位，瘤细胞T细胞标记CD2和CD3ε阳性，CD5、CD7及CD56阴性，同时共表达CD20，但其他B细胞标记如CD79a、CD19、PAX-5、OCT-2和BOB-1均阴性，并表达细胞毒性标记粒酶B和TIA-1，结合EBER原位杂交阳性和TCR基因重排阴性，诊断为CD20阳性ENKTCL。且本例诊断时影像学资料未提示小脑病灶外病变，骨髓、肝脾检查阴性，查阅文献，本例为首次报道的原发中枢的CD20阳性ENKTCL。

回顾性分析文献报道的6例及本例ENKTCL，总结CD20阳性ENKTCL的临床病理学特征如下：(1)临床特点：男性6例，女性1例。发病年龄25～78岁，中位年龄为50岁，其中3例35岁以下。6例为亚裔人种(中国人4例，台湾人1例，日本人1例)，1例为高加索人种。发病部位或原发部位为鼻腔(2例)、胃(2例)、鼻咽(1例)、手掌(1例)、小脑(1例)，其中3例出现病变进展，累及的部位为软组织及皮肤。(2)组织学特点：绝大多数(5例)瘤细胞为中等或小～中等大小，仅1例为大细胞，核形不规则，核仁不明显，背景中常混杂多种炎细胞(4例)，2例可见明显的血管中心性或血管破坏性浸润，2例见肿瘤性坏死和凋亡。(3)免疫表型：绝大多数表达CD2、CD56、CD3ε，其它T细胞相关抗原CD4、CD5、CD7、CD8多呈阴性，表达细胞毒分子TIA-1、粒酶B及穿孔素，Ki-67增殖指数较高(>50%)。所有病例均表达CD20，5例显示部分或大部分肿瘤细胞表达CD20，且CD20的表达呈强弱不等的异质性；值得注意的是，其中3例CD20的表达出现于播散或继发性病灶中，而原发病灶CD20阴性。除了CD20，均不表达其它B细胞标记或相关B细胞标记，如CD79a、CD19、PAX-5、OCT-2、BOB-1。(4)分子检测：6例EBER原位杂交检测阳性，仅1例高加索患者EBER检测阴性，但免疫组化检测EBV-LMP1阳性，提示也与EBV感染相关。6例进行了TCR基因重排检测，均未检出TCR基因的单克隆性重排；5例进行了Ig基因重排检测，仅1例(本例)显示IgH基因的单克隆性重排，余4例均未见Ig基因的单克隆性重排。(5)治疗及预后：6例可获取治疗及预后相关资料，除了1例呈惰性的生物学行为，余5例均呈侵袭性，且放、化疗等疗效差，病情快速进展或死亡。

罕见的CD20阳性的ENKTCL准确诊断非常困难且具有挑战性。鉴别诊断包括：(1)EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤：有报道及研究表明不仅在T/NK细胞淋巴瘤中可存在B细胞标记CD20的表达[1-8]，在B细胞淋巴瘤中也可出现T细胞标记或相关标记(如CD2、CD3、CD4、CD7、CD8、TIA-1)的异常表达[9-12]，如EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤可伴CD3和TIA-1的表达，故两者需要鉴别。CD20阳性ENKTCL除了CD20，其它B细胞相关标记，如CD79a、CD19、PAX5、OCT-2及BOB-1均阴性，且CD20的表达程度及强度具有明显的异质性。而伴T细胞标记异常表达EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤往往表达多种B细胞标记。(2)间变大细胞性淋巴瘤：本例瘤细胞不表达CD56，部分瘤细胞表达CD30，且患者年轻，间变大细胞性淋巴瘤需要排除，但EBER原位杂交阳性，ALK-1阴性，不支持该诊断。(3)B/T双表型淋巴瘤：文献显示B/T双表型淋巴瘤均为母细胞性淋巴瘤/白血病，而成熟性B/T双表型淋巴瘤几乎未见报道，且该种淋巴瘤具有至少两种B、T细胞免疫标记同时明确的阳性[13]，本例多种T细胞标记阳性，而B细胞标记仅CD20阳性。

本例诊断中遇到的另一挑战是TCR及Ig基因重排检测结果，即TCR未显示克隆性重排，而IgH显示单克隆性重排，该结果似乎更支持B细胞性淋巴瘤。与非特指外周T细胞淋巴瘤绝大多数存在TCR基因重排相反，ENKTCL绝大多数病例TCR基因呈种系构型。再者，Ig和TCR基因重排并非完全局限于B细胞或T细胞谱系，有时会出现异常基因重排表达或交叉。如有研究显示，13%～21%B细胞淋巴瘤出现TCR单克隆性重排，16%～29%T细胞淋巴瘤出现IgH单克隆性重排[14]。因此，Ig或TCR基因重排并不能完全提示细胞谱系。尽管在既往报道的B细胞淋巴瘤伴T细胞标记异常表达，或T细胞淋巴瘤(包括ENKTCL)伴B细胞标记异常表达病例中，绝大多数均未检出异常细胞谱系的基因重排，但也有个别病例，如Lee等[12]报道的CD3和TIA-1异常表达的EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤不仅检测出IgH单克隆性重排，同时也检测出TCR-γ单克隆性重排。同样，本例符合ENKTCL诊断特征的肿瘤细胞不仅免疫表型显示CD20的异常表达，同时也检测出IgH的单克隆性重排。因此，Ig克隆性重排不能作为B细胞性淋巴瘤的诊断依据，CD20的异常表达与Ig基因重排的关系有待于进一步研究。

ENKTCL表达CD20的机制目前尚不清楚。有研究认为T细胞的活化可导致CD20的表达。CD20阳性ENKTCL病例瘤细胞呈CD20表达程度及表达强度的异质性，也提示可能由于肿瘤性ENKTCL细胞活化导致CD20的异常表达。此外，3例(3/7)CD20阳性ENKTCL病例原发病灶CD20阴性，而播散病灶出现CD20阳性，提示可能与肿瘤细胞的克隆性演进有关。再者，有研究显示脐血中存在具有分化为B细胞、T细胞及NK细胞潜能的祖细胞[15]，故推测CD20阳性ENKTCL也可能是祖细胞或祖细胞在某一分化阶段的肿瘤性转化，其确切机制有待进一步研究。

CD20阳性ENKTCL是一种罕见的ENKTCL变异型，诊断困难，易误诊，需结合组织形态学观察、多种抗体联合使用、EBER及基因重排等多种检测。其较易见于年轻患者及播散病灶，多呈高侵袭性，治疗效果差，个别呈惰性临床过程，少数病例可同时伴Ig基因重排。CD20阳性ENKTCL确切的临床预后、治疗及分子遗传学改变有待于更多病例的进一步分析。

(本例经首都医科大学附属北京友谊医院周小鸽教授会诊，特此致谢！)

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R 733

A

1001-7399(2017)10-1150-04

时间：2017-10-23 13:30 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20171023.1330.023.html

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.10.023

接受日期：2017-06-27

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李杜娟，女，博士，副主任医师。Tel: (0371)87160293，

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孔令非，男，博士，主任医师，教授，通讯作者。Tel: (0371) 65580256，E-mail: lfkong9@163.com