肝脏富于细胞性神经鞘瘤1例

罗 锦，朱正鹏，方静怡

肝脏富于细胞性神经鞘瘤1例

罗 锦，朱正鹏，方静怡

肝肿瘤；富于细胞性神经鞘瘤；病例报道

患者女性，42岁，因上腹部不适20余天伴轻度恶心入院，外院CT示肝左叶占位。专科体检：皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，腹部平软，未见肠形及蠕动波，未及腹壁静脉曲张，剑突下似可触及一大小15 cm×5 cm质韧结节，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。实验室检查：丙氨酸氨基转移酶(ALT)159 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)247 U/L，两者均升高；肿瘤标志物未见异常。复查CT示肝左叶巨大肿块，边界欠清，边缘结节钙化(图1)。术前诊断肝占位，考虑原发性肝癌。完善相关检查后择期行全麻下手术，术中见肝脏巨大肿瘤，呈外生性生长，肿瘤表面裹有一薄层肝组织，累及左半肝，行左半肝切除+胆总管探查+胆囊切除术，手术标本送病理检查。

图1 CT示肝左叶巨大肿块，边界欠清

病理检查眼观：左半肝大小18 cm×10 cm×7 cm，切面见大小17 cm×8 cm×6 cm肿物，肿物切面灰黄色，实性，质韧细腻，局灶囊性变，无出血、坏死(图2)。肿物表面有包膜，与周围肝组织界限清楚。胆囊大小9 cm×2 cm×1.5 cm，未见特殊。镜检：左半肝肿物主要由交织束状排列的梭形细胞组成，瘤细胞较丰富，胞质嗜酸性，核染色质粗、深染，部分肿瘤细胞核有轻度异型，但未见核分裂象。肿瘤细胞间可见泡沫样组织细胞聚集(图3)。肿瘤内可见神经鞘瘤常见的厚壁血管，血管周围可见多量淋巴细胞浸润。Verocay小体未见，疏松网状结构少见。肿瘤外有一层厚薄不均的纤维组织包膜，包膜下、包膜外可见淋巴细胞聚集灶，形成袖套样结构(图4)，周围肝组织受压。胆囊黏膜轻度萎缩，各层见淋巴细胞浸润，罗阿窦形成。免疫表型：肿瘤细胞S-100(图5)和vimentin(图6)均(+)，Hep、CK19、DOG1、CD117、CD34、desmin、SMA和NF均(-)，Ki-67增殖指数为5%；泡沫样组织细胞CD68(+)。

病理诊断：肝脏富于细胞性神经鞘瘤；慢性胆囊炎。

讨论富于细胞性神经鞘瘤是一种少见的周围神经良性肿瘤，好发于脊柱旁区域，特别是纵膈、腹膜后、盆腔及骶尾部，其次为颈部及四肢[1-2]；近几年个案报道显示，也可发生于胸壁、锁骨上窝[3]、胃壁[4]、肝十二指肠韧带中[5]。男女之比约为1 ∶1.6，以中老年女性多见。肿瘤多为无痛孤立性结节，偶为多发，直径1～23 cm[1]。

富于细胞性神经鞘瘤组织学诊断标准：(1)瘤细胞梭形，呈束状或交织状排列，密度较高，核可有轻到中度异型，核分裂象少见；(2)缺乏典型Antoni B区及Verocay小体；(3)瘤细胞间可见泡沫样组织细胞的穿插聚集；(4)可见厚壁血管伴管周淋巴细胞浸润；(5)部分厚壁血管壁有玻璃样变性；(6)有完整包膜，包膜外或包膜下可见淋巴细胞聚集呈袖套样改变；(7)肿瘤周围可见象征神经分化的漩涡样改变[1]。免疫表型：S-100、vimentin、GFAP及CD57均弥漫强阳，Ki-67增殖指数不高[1-2]。

本例形态学表现和免疫表型与文献报道吻合。特别之处在于肿瘤原发于肝脏，之前鲜有报道；其次肿瘤出现囊性变，可能与患者常年无自觉症状，肿瘤生长时间较长，体积较大有关。过去有学者认为富于细胞性神经鞘瘤可有出血，但无囊性变、钙化等退行性改变，但国外相关研究已表明5%～6%的富于细胞性神经鞘瘤可出现囊性变[6]，极个别可伴有钙化[7]。

富于细胞性神经鞘瘤肿瘤细胞丰富，核染色质粗、深染，有一定的多形性，容易误诊，需与以下几种疾病鉴别：(1)恶性外周神经鞘瘤(malignant peripheral nerve sheath tumor, MPNST)：多发生于外周神经分布区域，常与Ⅰ型神经纤维瘤病有关[8]。肿物切面灰白、灰红色，常伴出血、坏死，被覆假包膜；瘤细胞异型性大，一般呈长梭形，胞质浅染，胞界不清楚，核呈波浪状、逗点状或不对称卵圆形，核深染且分裂象常>10/10 HPF[9]，排列更复杂。MPNST缺乏泡沫样组织细胞聚集、包膜下淋巴细胞套、血管周围淋巴细胞浸润和血管壁玻璃样变性等结构特征；但会出现血管周围细胞密集、肿瘤突入血管腔和出血、坏死等改变[10]。MPNST肿瘤细胞S-100、GFAP、CD57蛋白多呈灶性或弱阳性，Ki-67增殖指数10%～70%。(2)胃肠道外间质瘤(extra-gastrointestinal stromal tumor, EGIST)及胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)肝转移：EGIST及GIST肝转移区别仅在于原发部位不同。肿瘤呈膨胀性生长，边界清楚，质脆韧，切面灰白、灰红色，鱼肉状，出血、坏死、囊性变更常见。其中梭形细胞为主型间质瘤表现为梭形细胞呈交织状、束状或漩涡状排列，最难鉴别。结合镜下形态及免疫组化标记CD34、DOG1、CD117均阳性可明确诊断。GIST肝转移病例结合病史及原发病灶可确诊。(3)孤立性纤维性肿瘤：肿瘤境界清楚或有假包膜，镜下由交替性分布的富细胞区和细胞稀疏区组成，瘤细胞间含有粗细不等、形状不一的胶原纤维。免疫组化标记vimentin、CD34、BCL-2均阳性，S-100阴性，可资鉴别。(4)平滑肌肉瘤和平滑肌瘤：肿瘤切面常呈灰白色，有编织状结构，细胞胞质红染，细胞核“腊肠样”。肌源性标志物desmin、SMA等阳性，S-100蛋白一般无弥漫阳性。(5)纤维肉瘤：瘤细胞为梭形，组织学图像与MPNST相似，但仅表达vimentin，不表达S-100、GFAP等神经源性标记。(6)神经纤维瘤：NF阳性。(7)肝细胞癌和胆管细胞癌：结合形态学及Hep、CK19等免疫组化标记可资鉴别。

90%富于细胞性神经鞘瘤的患者预后较好，手术切除是唯一可行的治疗方法，5年后复发率低于5%，不发生远处转移。该病5年无进展生存率为100%，5年疾病特异性生存率为100%[10]。本例患者术后随访2年无瘤生存。

[1] 向 华, 王 群, 王 坚, 等. 富于细胞性神经鞘瘤的临床病理学观察[J]. 中华病理学杂志, 2005,34(4):234-235.

[2] 高金莉. 富于细胞性神经鞘瘤2例临床病理分析[J]. 临床与实验病理学杂志, 2012,28(3)341-342.

[3] 顾晓洁, 贾 腾, 彭玉娇, 等. 右锁骨上窝富于细胞性神经鞘瘤1例[J]. 中国实验诊断学, 2014,18(6):1023-1024.

[4] Wang G, Chen P, Zong L,etal. Cellular schwannoma arising from the gastric wall misdiagnosed as a gastric stromal tumor: a case report [J]. Oncol Lett, 2014,7(2):415-418.

[5] 陈 雨, 刘亚辉. 肝十二指肠韧带内细胞性神经鞘瘤1例报告[J]. 临床肝胆病杂志, 2015,31(2):284-285.

[6] Kim E R, Choi E O, Lee K B,etal. A recurrent cellular schwannoma[J]. Korean J Thorac Cardiovasc Surg, 2014,47(5):487-490.

[7] Sundarkrishnan L, Bradish J R, Oliai B R,etal. Cutaneous cellular pseudoglandular schwannoma: an unusual histopathologic variant[J]. Am J Dermatopathol, 2016,38(4):315-318.

[8] Kar M, Deo S V, Shukla N K,etal. Malignant peripheral nerve sheathtumors (MPNST) --clinicopathological study and treatment outcome of twenty-four cases[J]. World J Surg Oncol, 2006,22(4):55.

[9] 郭立新, 杨光华. 良、恶性外周神经鞘膜肿瘤新类型和少见亚型的病理诊断[J]. 临床与实验病理学杂志, 2000,16(5):415-418.

[10] Pekmezci M, Reuss D E, Hirbe A C,etal. Morphologic and immunohistochemical features of malignant peripheral nerve sheath tumors and cellular schwannomas[J]. Mod Pathol, 2015,28(2):187-200.

R 737.25

B

1001-7399(2017)10-1171-02

时间：2017-10-23 13:30 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20171023.1330.032.html

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.10.032

接受日期：2017-04-17

湖北医药学院附属东风医院病理科，十堰 442008

罗 锦，女，硕士，主治医师。Tel: (0719)8268342，

E-mail: luojinbinglike@163.com