网络环境下医院病案统计工作面临的问题及应对措施

摘 要 目的：对网络环境下病案统计工作所面临问题进行剖析，分析网络数据的优缺点，促进网络数据在现代医院病案统计中的良好应用，同时也使网络环境更完善。方法：阐述网络数据在医院统计工作中体现的各种优势和暴露的一些问题。结果：医院信息系统网络化的实现，促进了医院病案统计的现代化建设，但网络数据在实际应用中还有待完善，部门与部门之间存在许多不协调的地方，致使病案统计信息不准确。结论：要使统计工作在网络环境下更好地发挥作用，应加强病案质量监控，对各网点的人员进行综合素质培训，有针对性地采取措施，逐步完善网络数据在统计工作中的应用，选择较完善的网络软件。

关键词 网络环境 病案首页 病案质量 统计信息

随着计算机网络的广泛应用，医院各个部门逐步实现了网络资源共享，特别是病案统计工作由原来的手工、半手工单机运行模式过渡到了自动、半自动化的网络运行模式。这个过渡对医院病案统计工作的影响特别突出。原有的病案统计工作模式，原始数据采集、录入、检查、汇总等工作均由病案统计部门独立完成，而网络环境下的病案统计工作模式，则是通过对医院网络信息资源的共享来完成。由于网络涉及各部门中的各个环节，要确保病案统计信息的准确性，需要各部门相互协作和共同努力来实现。部门与部门之间存在着许多不协调的地方。如何做好过渡工作，使统计工作在网络环境中更好地发挥作用，同时使网络管理系统顺利运行，是病案统计工作所面临的新问题。现就笔者的实践谈一谈联网后出现的一些问题及想法。

一、网络数据在医院统计工作中体现的优点

医院信息网络的建立为统计工作提供了广泛大量的动态信息，通过智能化的技术可将这些网络数据转化为可以度量的数字数据，经过汇总、加工、分析、利用，为医院管理决策服务，相对于传统途径获得的数据来说，网络数据具有以下优点：

第一，数据的网络化，可以使数据的使用实现随机化。

第二，数据信息量大，以数据库方式保存便于用科学方法进行分析评价和动态管理。

第三，数据的网络传输，有利于医院管理者实时监控和动态管理。

第四，完整追踪病人在住院期间的整个医疗过程。

第五，全数据库保存可与其他软件形成接口，有利于数据的资源共享。

二、网络环境下病案统计工作所面临的问题

第一，统计数据不够准确。病案是病人的医疗档案，是医务人员医疗活动和患者病情发展经过的客观记录，具有医疗、教学、科研、法律、保险等多方面的重要价值。尤其是在新的《医疗事故处理条例》出台后，实行举证责任倒置，病案作为处理医疗事故争议的重要法律依据，更增加了其重要性。但是病案目前存在的主要问题是病案首页不完整或不正确。比如住院号错写或漏写，首页姓名与续页不符，身份证、地址、联系人不详；出生年月与年龄不相符，诊断不具体、不确切，主次诊断不分，病名不规范，中英文混写等；病史描写内容过于简单或病史描写不确切，医学术语少，主诉与诊断、现病史不一致等。病案质量控制制度每所医院都有，一般都是奖得多、罚得少，主要是怕得罪人，有的奖罚力度较大，但执行不力。从网上得到的数据来自于各个工作站点，操作若没有按系统要求进行或者稍有疏忽，都会造成统计报表数据不准。这也是影响病案质量提高的一个方面。

一是基本信息。由住院处录入基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业等，有些医生开入院通知单时，对病人的基本信息询问不详细，遗漏部分信息，以致在住院处办入院手续时无法准确录入；住院处工作人员在办理入院手续时，常将出生年月、性别等信息录错，如成人录成儿童的年龄，女性录成男性，直接影响了国际疾病分类报表数据的准确性。

二是出院诊断信息。医生工作站录入，出院诊断信息是对疾病进行编码的唯一依据，应按ICD-10的规定填写。有些医生在填写时主次诊断颠倒，顺序混乱，不按规范名称填写。例如，某病人患多种疾病，有些病经治疗好转，但最后因某种疾病死亡，有些医生在填写出院诊断时，将使病人致死的疾病填在其他诊断上，而将好转疾病填在主要诊断上。统计数据严重失实。

三是疗效信息。出院情况是评价医院医疗质量的标准之一。部分医生对疗效中的“其他”概念模糊，正常分娩及人工流产等入院的非病人的疗效填写成“治愈”；而把有剖宫产指征病人的疗效填写成“其他”；还有些医生对疾病疗效的评定标准掌握不准确，将有些慢性疾病的疗效填写成“治愈”，而将已治愈的疾病填写成“好转”，或将未治疗病人的疗效填写成“未愈”，直接影响了科室及医院医疗质量的评价。

四是手术信息。手术信息是评价各项手术指标的重要依据。医生将手术名称不填或者乱填一个代替。当然这和应用的软件设置不完善有关。

五是抢救信息。病人抢救信息的填写直接关系到科室的抢救成功率。病案首页中，需要填写“抢救次数”和“抢救成功次数”这两项内容，有些医生往往对“抢救次数”填写不全。比如某死亡病人实际抢救2次，成功1次，抢救成功率应是50%，医生却把抢救次数填1，抢救成功次数填0，使抢救成功率变成0；还有些医生只填写死亡病人的抢救情况，而忽略了抢救成功的危重病人的抢救情况，使科室的抢救成功率偏低。

第二，网络软件功能尚不完善。由于网络开发技术有限，以及开发人员对统计、医疗等方面的综合知识缺乏了解，使网络软件功能有一些欠缺。

一是报表数据不准。住院处日报的留院人数加上入院人数减出院人数不等现有人数，实际占用总床日数误差太大。同一张报表中分类相加不等于合计数；由于采集数据的路径不同，同一个数据在不同的报表中数据不一样。统计和财务计算口径不一致，不利于资料对比分析。

二是已设报表尚不能满足统计工作需求。應用网络化信息系统后，虽然根据工作流程编设了很多报表，但仍有很多数据信息不能从已设报表中看到。由于没有供统计人员使用数据库的途径，统计人员采集或需要已设报表之外的数据存在困难。

三是与统计工作相关的字典库不够标准。目前在网络条件下对字典库标准化的建设尚不完善，各医院带有共性的字典库还没有建立一个统一的标准，有的虽有标准但不能满足医疗工作的需求。如统计大、中、小手术，手术归类没有标准，各家医院自行设置手术类别；操作码设置不够完整，各家医院自行添加，不够规范。数据分析利用不知从何处着手。网络环境中信息系统不仅拥有大量的历史数据，而且拥有与医院业务流、物资流、人流、资金流同步的信息流。然而这些宝贵的信息资源只有极少一部分得到利用，统计人员面对大量的网上数据，不知道该如何提取、核查、监控数据质量，不知道该如何去分析、研究、提炼、利用数据。

三、改进网络数据在医院统计工作中应用的措施

第一，医院要将病案质量管理工作纳入医疗质量检查工作中，让医务人员认识到病案质量的重要性。对医院的每一份病案从主治医师到科主任要层层把关，严格审查，最后科主任签字；院内病案质控组要定期检查，评出最优和最差病案，与科室奖金挂钩，奖优罚差；病案管理人员要把好最后一关，对于漏检的不合格病案及时反馈到科室进行更正，确保病案的书写质量。

第二，抓好岗位培训。数据录入正确与否直接关系到数据质量，因此做好上岗人员培训工作至关重要。应经常性地对全体人员进行数据质量管理教育，提高数据质量管理意识，熟练掌握各工作的操作系统。

第三，加强数据质控。医院需专门成立网络数据质量监控组织，组织成员按照分工履行监控职责。统计室应监控各种报表的正确性和医疗指标生成情况，监控各工作站基础数据补充录入的准确性和完整性，做好基础数据的核查，发现问题及时纠正。

第四，建立规章制度。医院统计工作面临新的局面，原有的工作流程和工作制度已不适应新的模式，所以应根据数据流程制定新的信息系统应用管理规章制度，把制度定到数据发生点。从医院综合目标责任制管理中制定相关规则，采取奖惩措施，加强网上数据管理和监控力度，形成数据质量保障体系。

第五，完善字典库标准化。统一基础数据字典，做好标准化工作，是实现信息共享的重要手段，是保证基础数据规范化的重要内容。统计指标的含义、统计公式的运用、统计数据提取的途径等基础统计工作都应实现标准化。

第六，建立数据管理模式。现代统计数据的管理主要包括科学的设计、合理的配置、系统的完善、数据流动环节的质量及统计对医院的整体服务功能。医院信息化要求统计信息由局限型转向广泛型，统计方式由封闭型转向开发型，统计职能由简单型转向综合型。

第七，完善数据管理体系。统计数据不再局限于统计工作者，涉及医院医疗工作的各个层次人员，所以为了保证数据质量管理的全面实施，从数据流通各环节加强计划、组织、协调、控制，形成全体人员共同参与数据应用和质量管理的局面。领导和职能科室要加强对数据质量的审核、监督、管理；统计人员要加强对数据的核查，增强对信息的分析利用能力。

第八，选择较完善的网络软件。网络软件的优劣非常重要，关系到今后网络运行效率及统计信息的质量。联网前要多走访已联网的单位，多看些开发商的网络软件，进行横向比较、权衡利弊，选择较完善的软件。准备上网络软件时，在开发过程中，要根据本单位本部的具体要求与开发技术人员详细沟通，尽量考虑全面，取各家所长，使其更完善。

四、病案统计人员要不断探索提高自身素质

已实现网络管理的单位，如果对网络软件并不十分满意，也不必担心，因为任何一个网络软件运行初期都有一个磨合过程。统计人员应当多学习专业知识和计算机的相关知识，提高自身的素质和能力，当网络信息出现问题时，应立即与各网点取得联系，查找问题原因，及时解决；对于解决不了的问题和软件功能缺陷，及时反馈给开发商解决和改进程序，逐步完善网络软件功能。经过一段时间的磨合，网络环境下的统计工作一定会得心应手。

（作者单位为会泽县人民医院）

[作者简介：张川文（1962—），男，云南会泽人，大专，高级统计师，主要从事医疗统计管理工作。]

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