云克联合护理干预对痛风性关节炎伴骨质疏松的疗效分析

田丽 于璟

大连医科大学附属第二医院，辽宁 大连 116027

痛风患者常见多部位骨量丢失，骨质疏松(OP)发病率明显高于普通人群。常规的治疗痛风的药物虽然在一定程度上改善临床症状，但对患者的骨量丢失、骨质破坏及骨质疏松无治疗作用，对痛风伴发的骨质疏松目前尚无特效的治疗药物。近年来临床应用云克(锝-亚甲基二膦酸盐注射液，99Tc-MDP)治疗原发性骨质疏松及类风湿性关节炎等疾病引起的继发性骨质疏松取得了良好的疗效。云克对骨、关节及滑膜组织具有良好的靶向性，能够抑制破骨细胞活性、抑制骨吸收、增强成骨细胞活性并促进新骨形成，对于破坏的软组织和软骨具有显著的修复作用。

云克用于治疗痛风性关节炎伴发的骨质疏松鲜有报道，本文分析在常规痛风药物的基础上加用云克联合护理干预治疗痛风性关节炎引起的骨量减低和骨质疏松的效果，旨在探讨治疗痛风性关节炎伴发骨质疏松的新方法。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入标准：近五年在我院门诊及住院治疗的痛风性关节炎合并骨量减低或骨质疏松患者182例，包括对照组84例，男48例，女36例，年龄22～56岁；试验组98例，男61例，女37例，年龄28～60岁。两组患者年龄、性别、病程及体重指数差异无显著性(表1)。

治疗前两组间骨密度值、血清钙磷、碱性磷酸酶、ALT、AST、BUN、Cr、ESR、CRP及RF等指标差异亦无显著性。

表1 两组患者治疗前一般临床资料Table 1 Comparison of general clinical data between the two groups before treatment

1.2 诊断及排除标准

痛风的诊断采用美国风湿协会1997年标准。

排除标准：长期使用可能影响钙、磷代谢的药物如糖皮质激素、性激素或甲状旁腺激素等；近6个月曾接受过骨质疏松药物治疗者(不包括补钙)；绝经或严重肝肾功能不全；患有甲状腺、甲状旁腺疾病、原发性骨质疏松症或维生素D缺乏症；长期卧床者以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等。

2 方法

2.1 骨密度测定

骨密度测定使用美国Norland XR 600双能X线骨密度仪，测量患者腰椎和髋关节骨密度值。按照世界卫生组织(WHO)推荐的诊断标准[1]，骨密度值低于同性别、同种族正常成人的骨峰值不足1个标准差属正常；降低1～2.5个标准差之间为骨量低下(骨量减少)；降低程度≥2.5个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。

以T-Score(T值)表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。骨密度，T值=(测定值-骨峰值)/正常成人骨密度标准差。对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平用Z值表示，Z值=(测定值-同龄人骨密度均值)/同龄人骨密度标准差。

2.2 治疗方法

对照组采用常规疗法(非甾体抗炎药、糖皮质激素及秋水仙碱)治疗痛风。

试验组在常规药物基础上加用云克(成都云克药业公司生产)，并同时行心理护理[2, 3]、饮食调节、运动指导、安全防护等护理干预。将云克A剂和B剂各3支混合摇匀，室温放置5分钟加生理盐水250 mL静脉滴注，每天1次，连续用药15天为一疗程，停药15天后再开始下一疗程，共用3个疗程。

2.3 护理干预

心理护理，建立良好的护患关系，与患者多沟通，耐心倾听患者诉说，了解患者的生理及心理需求，对有疑惑者用科学的知识作出解释，强调治疗的效果，正确认识并发症，以减轻或消除其恐惧和忧虑，保持良好的心理状态，树立战胜疾病的信心和决心。

饮食指导，饮食中钙是维持骨量峰值以及预防和治疗骨质疏松的一个重要而且特殊的营养元素。钙的摄取主要来源于食物，奶制品是补钙的首选食物。其他如虾皮、海产品、豆制品、深绿色叶菜和水果等也属于含钙量较丰富的食物。另外还需补充骨代谢相关的其他营养素，如蛋白质、维生素D以及必要的微量元素氟、锰、铜、锌等。当食物中的钙还不能满足补钙需求时，就应该加服钙营养补剂，如钙片等。要避免过量饮用咖啡及碳酸型饮料、不吸烟，不饮酒，不喝浓茶，不随意使用影响钙、磷吸收的药物(如：糖皮质激素)。

运动指导，指导患者进行合理的运动能刺激骨生长，可以维持骨量，减少骨量丢失，有效防治骨质疏松。根据患者自身情况制订运动方案，运动遵照循序渐进，长期坚持的原则，运动要安全、有效，运动时保持良好姿势。①力量训练，主要是全身大肌肉群的练习，可以增强上下肢和脊柱的力量和骨骼的强度；②负重的有氧运动包括步行、跳舞、跳绳、游泳、爬楼梯以及园艺劳动，这类运动可以锻炼下肢及脊柱下部的骨骼，适当的负重运动以不引发疼痛及疲劳为宜；③柔韧性训练能增加关节活动度，有助于身体平衡并防止肌肉损伤同时有助于保持体型，应避免过度弯腰，以免发生压缩性骨折。尽量选择在户外活动，多接受日光照射，促进钙和磷的吸收。

安全防护，骨折是骨质疏松症最为严重的并发症，预防跌倒和外力冲击是降低骨质疏松性骨折的有效措施。在日常生活中加强自身和环境的保护措施，室内活动应小心地板打滑，浴室设有防滑措施；运动、乘车时做好腰部护理。体育锻炼应注意方法，尽量注意防跌、防碰、防绊和防颠，以有效降低骨折发生。

2.4 生活质量评价

患者生活质量评价采用Spitzer生活质量指数(Spitzer Quality of life Index, SQLI)。该量表包括活动能力、日常生活、健康感受、家庭支持及生活感受5项指标，总分为10分，得分越低表示生活质量越差。量表信度系数为0.97，效度系数为0.92。

2.5 统计方法

3 结果

治疗后6个月显示，在常规痛风治疗的基础上联合使用云克患者TG、LDL-C和骨合成指标ALP明显改变，腰椎和髋关节骨密度(bone mineral density, BMD)增加，差异有统计学意义(P< 0.05)。对照组患者治疗后ALP较治疗前有所减低，BMD增高，但无统计学意义。炎性指标ESR、CRP、RF治疗后显著下降，血清钙、磷无明显变化。结果提示，云克联合护理干预能增加痛风患者BMD，改善患者的骨质疏松症状(表2、3)。

经护理干预的患者，在日常生活、健康感受、生活感受三个维度及总分方面显著高于未经护理干预组，生活质量得到明显改善(表4)。

表2 两组患者治疗前后血清生化指标比较Table 2 Comparison of serum biochemical indexes before and after treatment

注：与治疗前比较*P<0.05。
Note：Compared with before treatment,*P<0.05.

表3 BMD及炎性指标在患者治疗前后对比Table 3 Comparison of BMD and inflammatory indexes before and after treatment

注：与治疗前比较*P<0.05。
Note：Compared with before treatment,*P<0.05.

表4 两组患者护理干预对生活质量的影响对比Table 4 Effect of nursing intervention on patients’ quality of life

注：干预前后比较,*P<0.01,△P<0.05。
Note：Comparison of before and after treatment,*P<0.01,△P<0.05.

4 讨论

痛风性关节炎是临床上较为常见的疾病，好发于中老年男性人群。随着生活水平的不断提高，饮食结构发生了显著变化，蛋白质、脂肪及嘌呤的摄入量不断增加，痛风性关节炎的发病率呈逐年上升的趋势[4]。

痛风性关节炎患者主要表现为受累关节红肿，同时伴有强烈的痛疼感。“云克”的载体二膦酸盐对骨、关节和滑膜组织有良好的靶向性，在具有炎症的骨、关节以及骨的生成区聚集更为明显。“云克”在痛风性关节炎治疗中的作用机制有几个方面：①抑制炎症介质白介素-1(IL-1)的生成，从而减少前列腺素E和组织胺的产生和释放，发挥消炎镇痛的作用；②显著抑制破骨细胞的活性，抑制骨组织的吸收，从而对骨组织破坏起修复作用，提高骨密度，使骨关节的功能得到恢复；③二膦酸盐通过螯合金属离子可以使若干金属蛋白酶的活性降低，软组织的破坏收到抑制，对破坏的软组织和软骨具有修复作用；④在骨组织中由于“云克”中的P-C-P键结构稳定，能抑制磷酸钙结晶的形成，延缓磷灰石结晶聚集成大块晶体，是关节变形延迟，减轻痛疼症状[5]。以往研究提示，云克对类风湿性关节炎伴发痛风疗效显著[6]，本文结果表明痛风患者在常规治疗的基础上应用云克治疗可以使骨密度增高，改善患者的骨质疏松症状，与文献报道一致[7]。

痛风对生活质量有明显影响，部分已有骨质疏松或已出现腰椎骨折的患者并没有腰背疼痛的症状或症状轻微，没有引起患者及家属的足够重视。当出现症状时骨质疏松已比较明显，甚至导致脊柱变形或卧床不起的严重后果。及时的护理关怀和健康宣教至关重要[8]，医护人员在做好常规治疗的同时，应通过各种方式进行健康宣教，把痛风性关节炎的有关知识提供给患者及家属，使他们能够认识到痛风性关节炎和骨质疏松的关系以及对健康的危害，及早从饮食、生活习惯及心理等方面进行调整。多数患者对双能X线骨密度检查缺乏了解，对检查过程中可能受到的电离辐射心存疑虑，易产生紧张心理。因此检查前应耐心地向患者做好解释工作，使患者理解此项检查为无创性，以取得患者的配合。

对于已经发生骨质疏松的患者，需要指导患者进行自我保健和相应的治疗，避免发生骨质疏松性骨折。应尽可能避免外力的撞击和震动，不要参加剧烈的体育锻炼；冬季下雪时尽量减少外出，室内活动小心地滑，预防摔跤；乘车遇到路面不平时做好腰部保护，以免引起腰椎压缩性骨折。天气好时多做户外活动，多晒太阳，促进皮肤维生素D的合成，增加钙、磷的吸收[9]。合理的饮食可以增加钙、磷的吸收，注意食物中营养均衡，有意增加钙的摄入量。多进食含钙量高的食物，每天至少喝一杯奶，多吃乳制品、黄豆、鱼类、新鲜水果和蔬菜等。

本研究通过Spitzer 生活质量指数量表分析发现，痛风性关节炎患者生活质量明显下降，治疗过程中在药物的基础上辅以全面的护理干预，可以显著改善患者的生活质量，Spitzer 生活质量指数量表日常生活、健康感受、生活感受三个维度及总分方面显著高于未经护理干预组，说明护理干预联合云克能明显提高痛风性关节炎骨质疏松患者的BMD及生活质量，明显改善临床症状。提示护理关怀对患者康复的重要作用[10]。