乳果糖口服液联合便秘灸治疗中重度癌痛患者口服阿片类止痛药物后便秘的临床观察

毛蓉娟 刘太国 李军文 赵雪梅

(四川省成都市第一人民医院肿瘤科，四川 成都 610000)

乳果糖口服液联合便秘灸治疗中重度癌痛患者口服阿片类止痛药物后便秘的临床观察

毛蓉娟 刘太国 李军文△赵雪梅

(四川省成都市第一人民医院肿瘤科，四川 成都 610000)

目的 观察乳果糖口服液联合便秘灸治疗中、重度癌痛患者口服阿片类止痛药物后便秘的临床疗效。方法 将58例口服阿片类止痛药物后便秘的中、重度癌痛患者随机分为2组，治疗组29例予乳果糖口服液联合便秘灸治疗，对照组29例予单纯乳果糖口服液治疗。乳果糖口服液至少服用8 d，便秘灸4帖为1个疗程，治疗2个疗程。比较2组疗效，观察2组治疗前后Wexner便秘评分变化，观察2组不良反应及治疗有效后再发便秘的情况。结果 治疗组总有效率82.8%，对照组86.2%，2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组疗效相当。2组患者随治疗时间的延长，Wexner便秘评分均逐渐降低，提示其便秘症状不断好转。但2组治疗同期Wexner便秘评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗组均未发生腹胀、腹泻等不良反应，但有1例患者于治疗有效后1周再发便秘；对照组腹胀4例，腹泻2例，治疗有效后1周再发便秘2例。结论 乳果糖口服液治疗中、重度癌痛患者口服阿片类止痛药物后便秘具有较好的临床疗效，虽然联合便秘灸并不能有效提高疗效，但可有效降低腹胀、腹泻等不良反应的发生，且疗效稳固，复发率低。

疼痛；肿瘤；便秘；乳果糖；穴位贴敷法

当前恶性肿瘤已成为我国人口死亡的主要疾病之一。医疗技术的不断进步使恶性肿瘤患者的生存期有了显著延长，如何提高肿瘤患者的生存质量就成为我们关注的焦点。影响肿瘤患者生存质量的因素很多，其中疼痛是最重要的影响因素之一。在中、晚期恶性肿瘤患者中，半数以上伴有不同程度的疼痛，约2/3的晚期肿瘤患者自述有疼痛感，其中中、重度疼痛约占30%[1]，癌痛已成为导致中晚期肿瘤患者生存质量不良的主要原因。世界卫生组织(WHO)提出，尽管控制癌痛有药物、手术、放射治疗等多种方法，但多数恶性肿瘤患者疼痛治疗的主要手段依然是药物，现今WHO提出的三阶梯止痛原则在国际上得到医疗从业者的广泛认可[2]。

阿片类药物是临床治疗中、重度癌痛最常用的止痛药物之一，但存在便秘、恶心呕吐、呼吸抑制、精神失常等不良反应，其中恶心呕吐可随着使用时间的延长而逐渐耐受，而便秘的不良反应不仅发生率高，而且患者不会因长期用药而对便秘产生耐受，即便秘不仅存在于用药初期，还会持续存在于整个用药过程中[3]。若便秘不能及时控制，会影响患者的情绪、生活质量、疾病治疗，有些患者甚至会发生麻痹性肠梗阻，危及生命，所以如何预防和治疗便秘成为阿片类药物止痛治疗时亟需解决的问题。临床上治疗便秘的方法很多，但总体疗效均不理想[4-5]。2015-06—2016-02，我们应用乳果糖口服液联合便秘灸治疗中、重度癌痛患者口服阿片类止痛药物后便秘29例，并与单纯应用乳果糖口服液治疗29例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 根据《癌症三阶梯止痛指导原则(2002)》中“主诉疼痛的程度分级法(VRS法)测评标准”[2]诊断为中、重度癌痛。采用美国胃肠病协会(American Gastroenterological Association，AGA)研究制订并于2006-05正式发布的功能性便秘罗马Ⅲ标准，(1)符合下列2项或以上者：①排便费力(至少每4次排便中有1次)；②排便为块状或硬便(至少每4次排便中有1次)；③有排便不尽感(至少每4次排便中有1次)；④有肛门直肠梗阻或阻塞感(至少每4次排便中有1次)；⑤需要人工方法辅助(至少每4次排便中有1次)；⑥每周<3次排便。(2)不用缓泻药几乎无松散大便。(3)诊断肠易激综合征依据不充分。

1.1.2 纳入标准 所有患者均为中、重度癌痛；全部病例均为经病理切片确诊的恶性肿瘤住院患者；符合阿片类止痛药物导致便秘的诊断标准；Karnofsky(KPS，卡氏)评分≥70分；治疗前白细胞计数≥4.0×109/L，肝、肾功能正常；预计生存期>3个月；本研究方案经我院医学伦理委员会审核并通过，患者均知情同意并签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①经检查证实由直肠、结肠器质性病变(如结肠息肉、克罗恩病、肠结核等)导致肠道狭窄引起的便秘；②其他药物导致的便秘；③妊娠或哺乳期妇女；④合并有造血系统、心血管、肝、肾等严重原发性疾病者；⑤给药期间非不良反应而主动退出试验者，或由于未按规定用药，无法判断疗效或资料不全影响疗效和安全性判断者；⑥对便秘灸过敏者。

1.2 一般资料 全部58例均为四川省成都市第一人民医院肿瘤科住院患者，随机分为2组。治疗组29例，男21例，女8例；年龄32～70岁，平均(56.9±12.13)岁；病程6个月～2年，平均(1.3±0.2)年；肺癌14例，肝癌8例，乳腺癌4例，胰腺癌2例，鼻咽癌1例；中度癌痛19例，重度癌痛10例。对照组29例，男17例，女12例；年龄33～68岁，平均(56.2±10.9)岁；病程7个月～2年，平均(1.2±0.3)年；肺癌20例，肝癌4例，乳腺癌4例，胰腺癌1例；中度癌痛21例，重度癌痛8例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 所有患者均服用阿片类药物镇痛治疗。

1.3.1 对照组 予乳果糖口服液(荷兰Abbott Biologicals B.V，进口药品注册证号H20120387)15 mg，每日3次口服，至少服用8 d。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上应用便秘灸[武汉国灸科技开发有限公司，鄂药管械(准)字2002第2260634号]贴敷神阙穴(脐)，日1帖，每帖12 h，4帖为1个疗程，每个疗程间停止使用1 d，治疗2个疗程。

1.4 观察指标 比较2组疗效；观察2组治疗前后便秘评分变化，应用Wexner便秘评分标准[6]，在治疗第2、4、7、9 d对患者排便情况进行量化评估；观察2组不良反应及治疗有效后再发便秘的情况。

1.5 疗效标准 根据临床症状和体征改善情况及直肠指检结果判断。显效：排便费力、排便不尽感症状明显改善，直肠指检多无粪便积聚；有效：排便费力、排便不尽感症状略有改善，直肠指检有少许粪便积聚；无效：排便费力、排便不尽感症状无改善或进一步加重，体征不减轻，直肠指检仍有较多粪便积聚[6]。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

与对照组比较，*P>0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组疗效相当。

2.2 2组治疗后Wexner便秘评分比较 见表2。

表2 2组治疗后Wexner便秘评分比较 分，

与对照组比较，*P>0.05

表2数据经方差分析可见，2组患者随治疗时间的延长，Wexner便秘评分均逐渐降低，提示其便秘症状不断好转。但2组治疗同期Wexner便秘评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 2组不良反应及治疗有效后再发便秘的情况 治疗组29例，均未发生腹胀、腹泻等不良反应，但有1例患者于治疗有效后1周再发便秘；对照组29例，腹胀4例，腹泻2例，治疗有效后1周再发便秘2例。

3 讨 论

癌痛是恶性肿瘤患者最常见、最痛苦的症状之一，据WHO统计，约50%～80%的恶性肿瘤患者在病程后期会承受不同程度的癌痛带来的痛苦。吗啡为强阿片类止痛药，在WHO制订的癌症三阶梯止痛疗法中，是中、重度癌痛患者的第三阶梯标准止痛药，而且该药没有天花板效应，大部分癌痛可通过口服吗啡而得到缓解[7-9]。但其产生的不良反应有时难以耐受，影响了患者服药的依从性，其中便秘是最常见的不良反应，其发生率可达90%～100%，且会伴随整个服药治疗过程，严重影响了患者的生活质量，成为患者拒绝继续治疗的常见原因之一。

阿片类药物引起的便秘多提倡早期预防，在开始服用阿片类药物时，建议患者多饮水，多食用富含纤维素的饮食，建立和保持规律的排便习惯，每日可预防性地服用一些软化剂、润滑剂或缓泻剂，若预防无效则必须予以治疗[10]。临床上治疗便秘的方法很多，现代医学多采用对症治疗，中医治疗便秘讲究标本同治，整体调节，虽然取得了一定的疗效，但总体效果并不令人满意[11]。

现代医学研究认为，阿片类药物引起便秘的机制有以下几点：一是阿片类药物与肠道阿片受体结合，抑制了胃肠推进性蠕动，引起非蠕动性收缩增加导致便秘；二是抑制消化液的分泌，使食物消化延缓，“水少舟停”而便秘；三是抑制中枢神经，使患者便意迟钝；四是增加肠壁平滑肌的肌张力，并抑制协调性蠕动；五是降低肠肌层丛中兴奋性和抑制性神经元的活性。

乳果糖是由一分子半乳糖和一分子果糖合成的双糖，不易被水解，被美国食品药品管理局(FDA)批准用于治疗便秘。患者口服的乳果糖口服液，完整到达结肠后被分解为有机酸，可降低肠道pH值，提高肠道渗透压，刺激肠蠕动，调节肠道益生菌，保持粪便柔软，促进粪便排出更加顺畅。此外，乳果糖不能被肠内双糖酶破坏，可以增加肠内容积和肠蠕动，改善结肠微环境[12-13]，一些研究提示乳果糖口服液治疗癌痛患者口服阿片类镇痛药导致的药源性便秘安全、有效[14-15]。然而随着临床应用的推广，虽然研究证明乳果糖口服液治疗阿片类药物所致便秘的效果比较理想，但相当一部分患者出现不良反应，如胃肠道不适症状，对年老体弱的患者来说耐受性差，临床应用受限。因此，研究人员致力于寻找其他的手段联合乳果糖口服液治疗以提高整体治疗效果。

中医学认为阿片类止痛药物引起便秘的病机比较复杂，概括起来就是本虚标实。恶性肿瘤患者晚期大多经过放化疗、手术等对身体有应激反应的治疗，导致脾肾亏虚，大多存在营养不良、恶病质表现。气虚则大肠传化无力，导致便秘。肠燥津亏，大便干结难解。故中医治疗阿片类止痛药物引起的便秘应健脾补肾、行气导滞、润肠通便。中药穴位敷贴是针灸中相对特殊的治疗方法，它能够充分利用药物对腧穴的刺激作用、经络的放大效应及药物的药理功效而综合起作用，既保留了针灸中有关经络腧穴的精华又巧妙地避免了针灸临床中的诸多人为、不定因素的干扰，临床应用广泛。随着国内外“透皮给药系统(transdermal therapeutic systems，TTS)”的出现，这一方法日益得到人们的重视。国内已有不少人进行专门研究，尤其是TTS与中医经络腧穴相结合，为中医外治法开拓了广阔的前景。近些年中国传统医学工作者采用现代工艺方式制作出便秘灸。便秘灸润肠通便的作用主要通过补血行气实现，其主要药物有肉苁蓉、当归、枳实、锁阳，有温补脾肾、调理肠胃功效，常用于血虚肠燥便秘。其中肉苁蓉味甘、咸，性温，归肾、大肠经，补肾阳，益精血，润肠道；锁阳补肾、益精、润燥，主治肠燥便秘；当归味甘、辛、温，归肝、心、脾经，为补血之圣药，还有润肠通便、活血止痛之效；枳实味苦、辛、酸，温，归脾、胃、大肠经，主治积滞内停、痞满胀痛、大便秘结。现代药理研究证明，当归挥发油对肠平滑肌痉挛有较强的抑制作用[16]；枳实既可兴奋胃肠道平滑肌，又可降低胃肠平滑肌张力，其对胃肠作用的不同，可能与动物种属差异、机体或脏器功能状态、药物浓度等因素有关，高浓度时抑制肠平滑肌，低浓度则在短暂抑制后出现兴奋作用[17]。

中医学认为，神阙穴(脐)为先天之结蒂，后天之气舍，任脉之主穴。刺激该穴位能通过脐部的经络循行到达病所，起到疏通经络、调理脏腑、润肠通便的作用。神阙穴还有温补元阳、健运脾胃、复苏固脱之效。《厘正按摩要术》指出“脐通五脏，真气往来之门也，故曰神阙”。脐处皮肤无脂肪组织，角质层薄，直接与筋膜、腹膜相连，而且脐下腹膜具有丰富的静脉网，药物在该处渗透后可直接扩散到静脉网而进入血液循环，故神阙穴给药具有吸收快、首过清除少、疗效可靠的优点。便秘灸外用于神阙穴通过灸法和药物双重作用，温补脾肾，调理肠胃，刺激肠蠕动，从而促进排便，适用于各种久治不愈的气虚型便秘。

因此，本研究应用便秘灸联合乳果糖口服液治疗肿瘤癌痛患者因口服阿片类止痛药物导致的便秘，发现乳果糖口服液治疗阿片类药物所致的便秘具有较好的临床疗效，虽然联合便秘灸未能有效提高治疗便秘的效果，但是可有效降低腹胀、腹泻等不良反应的发生，且疗效稳固，复发率低。分析其原因，可能是因为乳果糖口服液治疗无效的患者，其便秘症状往往较顽固，且症状较重，便秘灸采用穴位贴敷，内病外治的方式，所以短期应用对于严重的顽固便秘患者效果有限。但是便秘灸继承了传统灸法治病求本、扶正祛邪的精髓，采用补肾益精、润肠通便类中药对神阙穴敷灸，达到针疗和药疗的双重作用，对于年老体弱的患者更为适合。

综上所述，乳果糖口服液联合便秘灸治疗中、重度癌痛患者口服阿片类止痛药物后便秘奏效快，费用低，不良反应少，值得临床推广。

[1] 闫康鹏，罗华友．癌性疼痛的治疗现状及展望[J]．昆明医学院学报，2009，(s2)：108-111.

[2] 孙燕.癌症三阶梯止痛指导原则(2002)[M]．2版.北京：北京医科大学出版社，2002：63-64.

[3] 史瑞君，杨国旺.中药穴位贴敷预防奥施康定所致便秘的临床观察[J].中华护理杂志，2011，46(8):827-828.

[4] 李强，高屹.硫酸吗啡控释片在癌性疼痛中的应用[J].实用临床医学(江西)，2005，6(1):124-125.

[5] 赵妍丽，谭榜宪，周长青.盐酸吗啡缓释片在癌痛治疗中的毒副作用及对策[J].肿瘤预防与治疗，2009，22(3):288-290，296.

[6] Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD,et al.Functional bowel disorders[J]. Gastroenterology，2006，130(5):1480-1491.

[7] 程君，刘妮妮，杨双双.乳果糖口服液加隔盐神阙穴治疗麻醉止痛药引起便秘46例临床分析[J].中国社区医师，2014，(26):92-93.

[8] Ford AC，Brenner DM，Schoenfeld PS，et al.Efficacy of pharmacological therapies for the treatment of opioid-induced constipation: systematic review and meta-analysis[J].Am J Gastroenterol，2013，108(10)：1566-1574.

[9] 李倩，罗健.阿片类药物治疗慢性中、重度癌痛研究进展[J].中国疼痛医学杂志，2011，17(2)：116-119.

[10] 蔡雅丽，王彩琴，何仲琴.行气润肠方治疗吗啡引起便秘[J].湖北中医杂志，2002，24(1):37.

[11] 孟志强，于尔辛.癌痛的治疗和中医药的作用[J].中华肿瘤杂志，2003，25(4):408-409..

[12] 邵玉莲.枯草杆菌、肠球菌二联活菌多维颗粒及乳果糖口服液联合治疗婴儿功能性便秘疗效观察[J].中国当代医药，2011，18(16):65-66.

[13] 邱莉，廖翠芳，刘志祥.乳果糖联合复合乳酸菌治疗婴幼儿功能性便秘疗效观察[J].现代医院，2013，13(3):53-54.

[14] 林峰华,冯水土,陈毅德,等.乳果糖治疗阿片类药物所致便秘的临床观察[J].中外医疗，2013，32(35):104-105.

[15] 薛钧，王道坤，刘晶煜，等.麻仁丸联合乳果糖对癌痛患者阿片诱导性便秘的预防作用[J].中国药房，2015，26(20):2835-2837.

[16] 中国医学科学院药物研究所.中草药现代研究[M].北京：中国协和医科大学出版社，2010：11，26，45.

[17] 常珉，蒋敏，李安娟.枳实及其三种中成药中橙皮甙的荧光薄层扫描定量法[J].药物分析杂志，1990，10(2)：94-97.

(本文编辑：习 沙)

毛蓉娟(1973—)，女，主管护师。从事临床肿瘤放化疗护理、姑息护理及中西医结合护理工作。

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.04.019

R441.1；R730.5；R256.35

A

1002-2619(2017)04-0558-04

2017-01-15)

△ 通讯作者：四川省成都市第一人民医院护理部，四川 成都 610000