髌骨内推治疗膝骨关节炎疗效观察※

李琳琳 黎丹东 张旭辉 马珍珍 杨社凤

(中国人民解放军第三七一医院全军关节创伤专病中心关节外科，河南 新乡 453000)

髌骨内推治疗膝骨关节炎疗效观察※

李琳琳 黎丹东△张旭辉 马珍珍 杨社凤

(中国人民解放军第三七一医院全军关节创伤专病中心关节外科，河南 新乡 453000)

目的 观察髌骨内推治疗膝骨关节炎(KOA)的临床疗效。方法 将90例KOA患者随机分为2组，对照组45例予盐酸氨基葡萄糖胶囊治疗，治疗组45例在对照组治疗基础上应用髌骨内推治疗。2组均治疗1个月。比较2组治疗后1、3个月疗效；观察2组治疗前后双下肢肌肉围度、膝关节髌骨压痛评分及国际膝关节文献委员会膝关节评估表(IKDC)评分变化。结果 治疗组治疗后1个月治愈率37.78%，总有效率84.44%；对照组治疗后1个月治愈率17.78%，总有效率68.89%。治疗组治疗后3个月治愈率62.22%，总有效率95.56%；对照组治疗后3个月治愈率28.89%，总有效率77.78%。2组治疗后3个月治愈率、总有效率均高于本组治疗后1个月(P<0.05)；治疗组治疗后1、3个月治愈率、总有效率均高于对照组治疗同期(P<0.05)。2组治疗前、治疗后1个月患侧下肢肌肉围度均较本组健侧肌肉围度减少(P<0.05)。2组治疗后1、3个月患侧肌肉围度均较本组治疗前增加(P<0.05)。治疗组治疗后1、3个月患侧下肢肌肉围度均高于对照组治疗同期(P<0.05)。2组治疗后3个月患侧下肢肌肉围度均较本组治疗后1个月增加(P<0.05)。2组治疗后膝关节髌骨压痛评分低于本组治疗前(P<0.05)，治疗后3个月膝关节髌骨压痛评分低于治疗后1个月(P<0.05)；治疗组治疗后膝关节髌骨压痛评分低于对照组治疗同期(P<0.05)。2组治疗后IKDC评分均高于本组治疗前(P<0.05)，治疗后3个月IKDC评分高于治疗后1个月(P<0.05)；治疗组治疗后IKDC评分高于对照组治疗同期(P<0.05)。结论 髌骨内推治疗KOA疗效确切，可以改善患者关节疼痛及延缓退化变形，无不良反应，宜长期坚持。

骨关节炎，膝；推拿

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)又称退行性膝关节炎或变形性膝关节炎，是一种以关节软骨退行性变及继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病，主要表现为膝关节疼痛肿大、僵硬无力及功能障碍等。KOA在临床上很常见，尤其是中老年人群患病率较高，严重影响患者生活质量[1]。目前针对KOA的物理康复治疗报道较多，均可取得一定疗效[2-3]，但治疗方法较复杂，患者不易掌握。2015-01—2016-01，我们在盐酸氨基葡萄糖胶囊治疗基础上应用髌骨内推治疗KOA 45例，并与单纯应用盐酸氨基葡萄糖胶囊治疗45例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部90例均为我院全军关节创伤专病中心门诊患者，随机分为2组。治疗组45例，男16例，女29例；年龄45～73岁，平均(57.8±4.7)岁，病程2个月～6年，平均(8.2±3.1)个月；Kellgren-Lawrence(K-L)分级[4]：Ⅰ级32例，Ⅱ级13例。对照组45例，男17例，女28例；年龄46～71岁，平均(58.1±4.5)岁；病程2个月～7年，平均(8.1±2.9)个月；K-L分级：Ⅰ级31例，Ⅱ级14例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《骨关节炎诊治指南(2007年版)》[5]中KOA的诊断标准。

1.2.2 纳入标准 ①就诊前未进行正规治疗；②K-L分级为Ⅰ、Ⅱ级；③单侧KOA患者；④能较好配合治疗的患者。

1.2.3 排除标准 ①膝关节有明显内、外翻畸形；②各种风湿性关节炎、类风湿关节炎；③膝关节骨折及关节置换术后患者；④患者认知功能障碍；⑤疗效评判不明的情况。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予盐酸氨基葡萄糖胶囊(香港澳美制药厂，医药产品注册证号HC20140007)0.75 g,每日2次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予髌骨内推方法。患者取仰卧位，患肢伸直放松，医者双手拇指指腹置于患肢膝关节髌骨外侧上下缘，余双手4指放置膝关节内侧上下做以抵抗，向内平行内推髌骨至极限位置，保持5 s，后放松至自然回位，间歇5 s，为1次，再同法循环操作。每日练习3组，每组30次。

1.3.3 疗程 2组均1个月为1个疗程，治疗1个疗程。

1.4 观察指标及方法 ①测量肌肉围度。分别于治疗前及治疗后1、3个月测量双下肢髌骨上缘5、10、15 cm处肌肉围度，重复测量3次，取平均值。②评估膝关节髌骨压痛分值[6]，双手重压患膝关节髌骨，疼痛分值为0～4分，分值越大，代表压痛越严重。0分：无疼痛；1分：轻度压痛，完全耐受；2分：中度压痛，下肢轻微退缩，面部无反应；3分：中重度压痛，下肢有退缩反射，面部出现痛苦表情；4分：重度压痛，下肢有猛烈的退缩逃脱，面部有明显痛苦表情。③应用国际膝关节文献委员会膝关节评估表(the international knee documentation committee knee uation form，IKDC)评分[7]对患者膝关节功能进行评估。

1.5 疗效标准 治愈：膝关节症状及体征消失；好转：膝关节上、下楼梯及半蹲时轻度疼痛，髌骨研磨试验阳性减弱；未愈：症状及体征无改善，“打软腿”或“假交锁”症状加重[8]。以治愈+好转统计总有效率。

2 结 果

2.1 2组治疗后1、3个月疗效比较 见表1。

表1 2组治疗后1、3个月疗效比较 例(%)

与本组治疗后1个月比较，*P<0.05；与对照组治疗同期比较，△P<0.05

由表1可见，2组治疗后3个月治愈率、总有效率均高于本组治疗后1个月(P<0.05)；治疗组治疗后1、3个月治愈率、总有效率均高于对照组治疗同期(P<0.05)。

2.2 2组治疗前后双下肢肌肉围度比较 见表2。

表2 2组治疗前后双下肢肌肉围度比较 ±s

与本组治疗同期健侧比较，*P<0.05；与本组患侧治疗前比较，△P<0.05；与对照组治疗同期患侧比较，#P<0.05；与本组患侧治疗后1个月比较，○P<0.05

由表2可见，2组治疗前、治疗后1个月患侧肌肉围度均较本组健侧下肢肌肉围度减少(P<0.05)。2组治疗后1、3个月患侧下肢肌肉围度均较本组治疗前增加(P<0.05)。治疗组治疗后1、3个月患侧下肢肌肉围度均高于对照组治疗同期(P<0.05)。2组治疗后3个月患侧下肢肌肉围度均较本组治疗后1个月增加(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后膝关节髌骨压痛评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后膝关节髌骨压痛评分比较 分，±s

与本组治疗前比较，*P<0.05；与本组治疗后1个月比较，△P<0.05；与对照组治疗同期比较，#P<0.05

由表3可见，2组治疗后膝关节髌骨压痛评分低于本组治疗前(P<0.05)，治疗后3个月膝关节髌骨压痛评分低于治疗后1个月(P<0.05)；治疗组治疗后膝关节髌骨压痛评分低于对照组治疗同期(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后IKDC评分比较 见表4。

由表4可见，2组治疗后IKDC评分均高于本组治疗前(P<0.05)，治疗后3个月IKDC评分高于治疗后1个月(P<0.05)；治疗组治疗后IKDC评分高于对照组治疗同期(P<0.05)。

表4 2组治疗前后IKDC评分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与本组治疗后1个月比较，△P<0.05；与对照组治疗同期比较，#P<0.05

3 讨 论

KOA是引起老年人活动障碍及下肢疼痛的主要原因，在老年人群中发病率较高。65岁以上老年人发病率达85%[9]，据估算，我国60岁以上老年人有症状的KOA患者已超过1 500万人[10]。KOA与年龄、性别、种族、肥胖、雌激素缺乏、遗传、创伤、骨密度、营养缺乏、职业、生活方式及饮食习惯等多种危险因素有关[11]。年龄越大，KOA发病率越高；女性发病率明显高于男性；不同人种、民族及地域KOA发病率不同，据报道黑种人女性患病率远高于白种人女性；体质量越重，KOA发病率越高；骨密度越低，KOA患病风险越高；营养缺乏，如维生素D、维生素C缺乏，可导致KOA发病率增高；劳动强度越大，关节磨损越严重，发病率也越高；不良生活方式及饮食习惯，如吸烟、饮酒等，也将影响KOA的发病。

KOA在X线摄片上表现为关节间隙非对称性变窄，软骨下骨硬化、囊性变，关节边缘增生和骨赘形成，或伴关节积液，部分关节内可见游离体，严重者可出现如膝内翻等关节畸形[12]。X线摄片在KOA诊断中起到重要作用，胫骨角及胫股角是衡量下肢力线改变及病情轻重的重要指标。KOA的临床分期及分级常多根据患者X线摄片关节间隙狭窄程度做出。关节间隙狭窄与膝部疼痛相关，其相关性较骨赘更强。KOA的X线表现高于临床KOA，有相当数量的病例具有典型X线改变而无明确症状，当然也有些严重的病例患者X线改变却不甚明显。因此，大量研究认为患者症状体征主要与关节内软骨纤维化及滑膜炎症相关。核磁共振成像(MRI)可显示膝关节早期软骨退变、软骨下骨质异常、半月板病变、关节韧带及关节腔积液等情况，对早期KOA诊断和治疗具有更大的指导作用。

中医学认为，KOA属痹证范畴，属本虚标实之证[13]，本为“肝肾亏虚”，标为“瘀血痹阻”。《素问·痹论》曰“痹在于骨则重，在于脉则血凝则不流”[14]。“瘀”在“膝痹”发病中作用重要，并贯穿痹证始终[15]，骨脉气血瘀滞，经络痹阻，不通则痛。肾主骨，肝主筋，KOA患者多肝肾亏虚，气血不足，骨骼及筋脉失养；若形体疲极，本虚则易受邪，如《素问·举痛论》谓“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通”，将出现骨质增生、磨损失用；再因慢性日久劳损，致气血失和，经脉受阻而使筋骨失养更甚，伤及筋骨，累及肝肾，遂发此病。《素问·脉要精微论》曰“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣”。本虚之上，或外感风邪，内阻经络；或邪从内生，痰瘀互结；变证丛生，形成KOA的复杂病因病机[16]。

现代医学认为，KOA是一种病因复杂的膝关节退行性疾病，以膝关节软骨退行性变与继发性骨质增生为特征，发生与年龄、机械性磨损、骨内压增高、免疫反应、激素影响等因素密切相关。其病理改变与软骨细胞老化、关节软骨面上的应力增加、蛋白多糖及胶原蛋白破坏、炎性细胞因子的介入增加密切相关[17]。从解剖学及生物力学观察发现，膝关节的骨性结构和筋性组织有其静力稳定系统和动力平衡系统[18]，关节软骨退变是KOA特征性的病理变化[19]。KOA临床上可分为早、中、晚期，早期可以避免过度负重及活动、进行功能锻炼、物理治疗等保守治疗，中期可以口服药物、关节腔注射、膝关节镜微创手术等综合治疗，晚期患者膝关节形态已发生不可逆改变，保守治疗效果较差，需人工关节置换等手术治疗[20]。

中医治疗KOA主要有中药、针灸、物理、推拿及功能锻炼[21]。中药治疗分为中药内服、外敷及熏洗治疗；针灸疗法有针刺治疗、穴位注射、灸法及温针灸；物理治疗可以使用声、光、波等物理因子进行局部或全身治疗；推拿治疗常用手法有推、拿、提、捏、揉等手法；中医功能锻炼又可称为练功疗法，主要通过肢体运动来预防与康复慢性损伤性疾病，常用的功能锻炼有股四头肌收缩运动、直腿抬高锻炼及踝关节跖曲背伸运动等。此外，还可以进行中医综合治疗，即运用多种方式进行治疗，也可以与西医西药进行联合治疗，以取得最佳临床疗效。

髌骨内推具有舒筋通络止痛、温经散寒活血、滑利关节的作用，并可恢复机体力学的动态平衡。髌骨内推能松解关节周围组织粘连，扩大髌骨活动度，增强膝关节的活动范围，发挥伸膝装置的力学效益；有利于对合关节面，降低膝关节内压，扩大关节间隙，改善髌骨在股骨髁面上的运动轨迹，减少磨损与疼痛；能改善膝关节周围及关节囊的血液循环，增强营养供给，加快软骨代谢物质效率，进而减缓关节软骨组织的退变[22]。通过动物实验发现，髌骨内推手法可促进狗膝关节软骨细胞增殖，降低软骨组织损伤，明显抑制炎症介质的形成，降低骨关节间的压力，有可能最终缓解软骨的退变。

KOA患者患肢因疼痛、活动障碍等原因常导致患侧下肢肌肉萎缩，随着病程的延长及病情加重，患肢肌肉萎缩越发明显。本研究结果显示，2组在治疗后1、3个月，患肢肌肉围度增加，且治疗组肌肉围度增加程度优于对照组，原因可能是髌骨内推法改善了患膝肌肉萎缩和患肢疼痛及膝关节功能，使患膝得到充分的功能锻炼而逐渐恢复正常的肌肉围度。治疗组治疗后膝关节髌骨压痛评分低于对照组治疗同期(P<0.05)，IKDC评分高于对照组治疗同期(P<0.05)，表明患膝关节髌骨压痛体征随着髌骨内推治疗而逐渐好转，患膝关节功能逐渐改善。

本研究通过对KOA患者的髌骨内推治疗，发现其疗效确切，简单易学，便于患者及家属掌握练习，易于推广普及，相对口服药物及其他手术治疗，较为安全无创，成本低廉，有利于减轻患者经济负担。髌骨内推治疗为物理学疗法，无不良反应，可单独运用或联合其他治疗方式，既可作为KOA阶段诊疗的方案选择，又可作为KOA患者预防、治疗及康复的手段，宜长期坚持，以改善关节疼痛及延缓退化变形。

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(本文编辑：习 沙)

Clinical effects of patellar inward pushing on the treatment of knee osteoarthritis

LILinlin,LIDandong,ZHANGXuhui,etal.

DepartmentofJointSurgery,JointTraumaCenterofNo.371CenterHospitalofChinesePeople'sLiberationArmy,Henan,Xinxiang453000

Objective To observe the clinical effects of patellar inward pushing on the treatment of knee osteoarthritis (KOA). Methods 90 KOA patients were randomly divided into two groups. 45 cases in control group were treated by glucosamine hydrochloride capsules. 45 cases in treatment group were treated by patellar inward pushing on the basis of the control group. The treatment course was 1month in two groups. The curative effects after treatment 1month, 3 months were compared in two groups. The changes of double lower limbs muscles circumference, knee joint patella tenderness score and the international knee documentation committee knee uation form (IKDC) score before and after treatment were observed in two groups. Results The cure rate (37.78%) and the total effective rate (84.44%) after treatment 1 month in treatment group were superior to those in control group (17.78%, 68.89%,P<0.05). The cure rate (62.22%) and the total effective rate (95.56%) after treatment 3 months in treatment group were superior to those in control group (28.89%, 77.78%,P<0.05). The cure rates and the total effective rates after treatment 3 months were higher than those after treatment 1 month in two groups (P<0.05). The cure rats and total effective ratses after treatment 1 month,3 months in treatment group were higher than those in control group at the same period(P<0.05).The muscle circumferences of ill side before and after treatment 1 month were less than the healthy side in two groups (P<0.05). The muscle circumferences of ill side after treatment 1 month and 3 months were increased in two groups (P<0.05), and which in treatment group was higher than that in control group at the same period (P<0.05). The muscle circumferences of ill side after treatment 3 months were increased compared with that after treatment 1 month in two groups respectively (P<0.05). The scores of knee joint patella tenderness after treatment were lower than before treatment in two groups (P<0.05), and which after treatment 3 months were lower than after treatment 1month (P<0.05). The score of knee joint patella tenderness after treatment in treatment group was lower than those in control group at the same period (P<0.05). The scores of IKDC after treatment were higher than before treatment in two groups (P<0.05), and which after treatment 3 months were higher than after treatment 1month (P<0.05). The score of IKDC after treatment in treatment group was higher than that in control group at the same period (P<0.05). Conclusion Patellar inward pushing has exact effects on the treatment of KOA, can improve the patient's joint pain, delay the degradation and deformation of joint, with no adverse reactions, it should be insisted for a long time.

Osteoarthritis; Knee; Massage

李琳琳(1989—)，女，护师，硕士研究生在读，学士。研究方向：关节骨病与康复护理。

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.04.008

R684.305；R244.1

A

1002-2619(2017)04-0516-05

2017-03-10)

△ 通讯作者：中国人民解放军第三七一医院全军关节创伤专病中心关节外科，河南 新乡 453000