小肠造口还纳术的临床分析

许东波 阙长榕

·论 著·(临床实践)

小肠造口还纳术的临床分析

许东波 阙长榕

目的 探讨小肠造口还纳术病人的临床特征，从而减少并发症。方法 对2010年1月至2015年12月于福建医科大学附属龙岩第一医院胃肠外科治疗的131例小肠造口还纳术病人的临床资料进行回顾性研究。根据既往有无严重腹腔感染、腹腔放化疗、多次腹部手术史等高危因素，分为低危组及高危组，低危组96例，高危组35例。病人术前行影像学检查，包括胸腹部增强CT、心电图、电子肠镜、消化道造影、心脏彩超等；实验室检查包括血常规、生化指标、肿瘤标志物、凝血、血气分析及降钙素原等检查。病人入院后给予适当全身支持治疗，根据术前评估情况，切口选择经造瘘口处或腹部正中切口等部位进入，术后予抗感染、营养支持、补充白蛋白、切口换药、腹带包扎、腹腔冲洗等处理。高危组均于小肠造口术后6个月以上接受还纳手术，低危组2～6个月内接受手术。结果 低危组住院时间为(8.08±0.98) d，高危组为(12.34±7.55) d。小肠造口还纳术高危组术后发生腹腔感染、切口感染、切口疝气、肠瘘等并发症较低危组显著升高，差异均有统计学意义(均P<0.05)；病死率较低危组升高，差异有统计学意义(P<0.05)。6 min运动试验阳性的病人比阴性病人并发症显著增加，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 合并高危因素的小肠造口还纳术是一个具有极高风险的手术，手术时间长、出血多，常合并不可避免的多处肠管损伤或肠切除，术后肠瘘、腹腔感染、切口感染及切口疝发生率高，恢复慢，费用高。

小肠造口； 还纳手术； 并发症

近年来，随着损伤控制外科[1]这一理念的逐步推广，临时性小肠造口以转流肠内容物得到广泛的应用，尤其是在严重的腹部外伤、腹腔感染、肠梗阻等肠道条件不佳的病人中[2]，减少了肠瘘这一严重并发症的发生。但是小肠造口也容易造成营养不良、造口周围炎等并发症，严重降低病人的生活质量[3]。小肠造口还纳术通常是一种简单手术，但在临床实践中带来的并发症却并不少见，尤其是在既往合并严重腹腔感染等易导致腹腔广泛粘连、肠道水肿的病人中，易发生肠瘘等严重并发症，因此努力减少小肠造口还纳术后并发症具有重要的临床意义。本研究回顾性分析2010年1月至2015年12月在我科接受小肠造口还纳术的131例病人的临床资料，探讨临床特征，旨在减少该手术的并发症。

资料与方法

一、一般资料

131例中男性71例，女性60例；年龄24～83岁，平均年龄(56.6±13.3)岁；根据既往有无严重腹腔感染、腹腔放化疗、多次腹部手术史等易致腹腔广泛粘连、肠道水肿的高危因素，分为低危组及高危组，低危组96例，高危组35例。低危组中，男性51例，女性45例，平均年龄(56.4±13.8)岁；高危组中，男性20例，女性15例，平均年龄(57.3±12.3)岁。低危组中，小肠造口原因均为结直肠肿瘤择期手术预防性肠造口。高危组中，造口原因为结直肠肿瘤择期手术预防性肠造口20例，其中2例合并术前腹腔放疗史，6例有3次以上腹部手术史，9例有腹腔灌注化疗史，3例合并腹腔感染。高危组中，造口原因为肠吻合口瘘二次手术者4例；自发性肠穿孔或外伤性肠破裂11例，因大量肠内容物及消化液污染腹腔，发病至手术时间超过48 h，腹腔感染严重，行肠修补或吻合口后肠瘘风险高。6 min运动试验，低危组合格88例，不合格8例；高危组合格30例，不合格5例。术前血清白蛋白水平，低危组均大于30 g/L；高危组大于30 g/L有29例，低于30 g/L有6例。

二、治疗方法

病人术前行影像学检查包括胸腹部增强CT、心电图、电子肠镜、消化道造影、心脏彩超等；实验室检查包括血常规、生化指标、肿瘤标志物、凝血、血气分析及降钙素原等检查。病人入院后予适当全身支持治疗，包括禁食水、胃肠减压、补充血容量、纠正水电解质酸碱紊乱、胰岛素泵强化血糖控制、静脉营养、应用抗生素治疗等。术前均行肠道准备。根据术前评估情况，切口选择经造瘘口处或腹部正中切口等部位，手术仔细分离，尽量避免损伤肠管及破坏肠管血运，切除造瘘口，小肠行端端手工吻合或管型吻合器行端侧吻合，依据吻合口位置，根据术中情况，必要时留置小肠营养管，术后予抗感染、营养支持、补充白蛋白、切口换药、腹带包扎、腹腔冲洗等处理。高危组均于小肠造口术后6个月以上接受还纳手术，低危组2～6个月内接受还纳手术。

三、统计学方法

采用SPSS(17.0版)软件，应用χ2检验、独立样本的t检验等统计学方法，比较两组病人术前临床资料及手术时间、出血量、术后并发症、住院时间等术后临床资料。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

高危组术后发生腹腔感染、切口感染、切口疝气、肠瘘等并发症较低危组显著升高，差异均有统计学意义(P均<0.05)；低危组2例肠瘘,1例原因为吻合口血运障碍，另1例为吻合口远端合并肠梗阻；高危组6例肠瘘，4例术中肠管严重水肿，吻合口不愈合，1例原因为吻合口血运障碍，另1例为吻合口远端合并肠梗阻。高危组病死率较低危组升高，差异有统计学意义(P<0.05)。(表1)

高危组手术时间为(150.0±21.5) min，手术出血量为(216.0±35.4) ml；低危组手术时间为(80.0±16.8) min，手术出血量为(50.0±21.6) ml；差异均有统计学意义(均P<0.05)。住院时间方面，低危组为(8.08±0.98) d，高危组为(12.34±7.55) d，差异有统计学意义(P<0.05)。

6 min运动试验不合格的病人比合格病人并发症显著增加，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 6 min运动试验合格组与不合格组

讨 论

小肠造口还纳术并非是一个单纯的肠吻合手术，有文献报道其并发症发生率高达32.1%[4]。在维也纳大学一项包括587例造口还纳手术的回顾性分析中，其外科并发症发生率为20%[5],与国内文献报道的并发症发生率类似[6]。并发症主要包括肠瘘、切口感染、腹腔感染以及切口疝等，其发生与小肠造口还纳的手术时机、术前准备情况及手术处理方式等密切相关，笔者就这些相关方面进行讨论。

一、小肠造口还纳的手术时机

手术时机取决于病人的腹部情况以及全身情况等因素。腹部情况包括造口的原因解除、腹壁切口或腹腔内无感染、肠道的炎症水肿消退及腹腔粘连基本稳定，所有肠造口还纳必须在造口原因解除之后，如肠镜证实远侧吻合口完全愈合等，这是必备条件。本研究病例吻合口位于结肠者均行肠镜检查明确吻合口愈合良好后再行手术。腹腔感染与肠道的炎症水肿并非是绝对禁忌，但两者均会增加肠造口还纳手术的难度及术后肠瘘的风险。文献报道[7]，小肠造口还纳的时间一般为术后6～9个月,此时腹膜及肠壁水肿的消退，腹腔粘连吸收，可降低二次手术的难度及并发症发生。腹腔粘连与上次手术间隔一般约3个月后才能有所吸收，易于手术分离；总体上，时间越长，粘连越轻，手术越容易分离，因此手术医生务必要解除急躁的心态，对于手术时间应谨慎选择。但时间不是单一决定因素。腹腔粘连能否完全松解还取决于上次手术的范围、术后出血和感染的程度及引流情况,手术范围越大、感染越重越会加重腹腔粘连[8]。腹腔化疗和放疗会进一步加重腹腔粘连。本组有2例接受腹腔放疗，9例接受腹腔灌注化疗，术中发现腹腔广泛粘连，手术时间、出血量明显增加。肠管及系膜水肿是否消退可通过体检与CT检查进行分析，触诊时腹壁明显变软，CT提示肠管及肠系膜结构清晰，CT值降低是水肿消退的重要标志。病人口服75%的泛影葡胺后进行CT扫描可进一步提供肠管的通畅性状况，间接反映粘连情况，从而提示能否手术以及手术的难度。所有的病人全身情况必须达到能够耐受手术创伤，尽量以最好的状态尤其是营养状态接受手术。总体来说，对于无高危因素的病人建议于第一次手术后2～6个月内接受还纳手术，而具有高危因素的病人如既往严重腹腔感染、腹腔灌注化疗、放疗及3次以上腹部手术史等，二次手术间隔时间建议应在6个月以上；本次高危病人均在6个月以上接受手术。

二、术前准备

造口还纳是重度污染手术，术前应进行充分的肠道准备，避免术中肠内容物污染腹腔及切口。顺行准备[9]肠道的效果优于逆行灌肠清洁。本研究病例均通过口服泻药或灌肠行肠道准备。值得注意的是，运动能力也是评价病人能否接受手术的重要指标。长期卧床本身就是一个重要的分解代谢因素，虽有营养支持，骨骼肌却会萎缩，皮下脂肪积聚，组织愈合与抗感染能力均会下降，还可合并坠积性肺炎、肺部感染，进而影响肺功能。研究表明，运动可促进肝脏白蛋白的合成[10]，也是病人恢复的起点，其作用不亚于任何一种药物治疗手段。运动能力评估对于手术耐受性的判断，不亚于任何一种实验室检查方法[11]。我们采用6 min行走距离实验[12]。6 min行走试验阳性病人术后肠瘘等并发症发生率显著升高，说明术前适当的运动对术后恢复具有积极意义。文献显示[13]，病人在较大手术、感染等外科应激下，术后早期血白蛋白水平明显降低，低蛋白血症的发生率达97.6%。持续的低蛋白血症会增加并发症的发生[14]。本研究中，高危组发生肠瘘的6例病人中有4例术前血清白蛋白水平未纠正至大于30 g/L，术中肠道及系膜水肿明显，肠壁弹性差，吻合时易割裂，组织愈合能力差，因此术前应尽量补充白蛋白至正常水平，适当使用利尿剂，减轻组织水肿。

表1 小肠造口还纳术高危组与低危组术后并发症的比较(例)

三、手术处理方式

正确的手术入路是手术成功的关键，合理切口的设计要确保手术入路是在腹腔粘连最轻处，同时能够达到良好的手术操作视野。这需要反复研究腹部CT等影像学的检查及反复腹部体检，比较各区域的柔软度来决定，而不限于常规切口。通常情况下应避开上次手术的切口，因为在此切口下往往也是粘连最严重的部位。耐心细致地分离肠管间的粘连非常重要。分离粘连的主要方法有两种，即锐性分离和钝性分离。应尽量采取锐性分离的方法来分离粘连，对非常成熟疏松的膜性粘连也可辅以钝性分离。必须强调的是，粘连松解后应当反复多次地检查肠管有无损伤，尤其是在系膜缘损伤及浆肌层损伤常较隐蔽，一旦遗漏极易造成肠瘘，笔者推荐3次以上的仔细检查，本研究中有2例病人通过关腹前仔细检查发现了肠管损伤，避免了肠瘘的发生。术后吻合口愈合良好是手术成功的重要环节，术中应尽量做到吻合口“空、松、通”，同时保证良好的血运[15]，因此在吻合张力高、剩余肠管短的情况下，推荐使用手工吻合，可减少不必要的肠管切除。对于高位小肠造口还纳术的病人放置于吻合口以远的空肠营养管有利于术后早期肠内营养[16]，也是为了在术后发生肠瘘时，可降低下一次手术的治疗费用，减少长期肠外营养的感染与淤胆等并发症，减少病死率。

总之，合并消化道穿孔或肠瘘等导致严重腹腔感染、接受腹盆腔放疗或灌注化疗、腹膜透析以及反复多次的腹部手术等高危因素病人行小肠造口还纳手术，具体以下特征：手术时间长、出血多，常合并不可避免的多处肠管损伤或肠切除，术后肠瘘发生率高，腹腔感染、切口感染及切口疝发生率高，恢复慢，费用高。术者应当准确地把握手术时机，充分完善术前评估包括腹部及全身情况的评估，做好术前准备，术中合理地设计切口入路，耐心仔细地分离粘连，尽量避免损伤和切除过多小肠，吻合口应确保血运好，通畅无张力，术中多次检查分离肠管有无遗漏损伤及血运情况，加强术后的管理，从而避免肠管“瘘了切，切了瘘，瘘了再切”导致病人死亡的恶性循环，减少并发症和病死率。

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Clinical analysis of difficult small intestinal stoma closure operation

XuDongbo,QueChangrong.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,theFirstHospitalofLongyan,Longyan364000,China

QueChangrong,Email:quechangrongtxdy@126.com

Objective To analyze the clinical characteristics of small intestinal stoma closure operation and reduce the complications. Methods The clinical data of 131 patients who received small intestinal stoma closure operation were reviewed retrospectively. According to the presence or absence of previous serious abdominal infection, abdominal chemotherapy, the history of more than three times of abdominal surgery and other risk factors, patients were divided into low risk (n=96) and high risk (n=35) groups. All the patients underwent preoperative imaging examinations, including chest and abdomen enhanced CT, ECG, colonoscopy, gastrointestinal imaging, echocardiography, etc. Patients all received routine laboratory tests, including tumor markers and other blood tests. Patients were given appropriate supportive therapy after admission. According to preoperative evaluation, the incisions were designed through the stoma or the middle of the abdomen. All patients underwent postoperative nutritional support, albumin supplement, wound dressing, peritoneal washing and other treatments. High-risk group and low-risk group received small intestinal stoma closure operation 6 months and within 2 to 6 months after the last operation respectively. Results In low-risk group, there were 51 males and 45 females with average age of 56.4±13.8 years. In high-risk group, there were 20 males and 15 females. The small intestinal stoma in the low-risk group was caused by preventive intestinal colostomy after elective surgery for colorectal tumor. In high-risk group, the reasons included preventive intestinal stoma in 20 patients, anastomosis fistula in 4 cases and intestinal perforation or traumatic enterorrhexis in 11 cases. In high-risk group, there were 2 cases who merged in preoperative abdominal radiotherapy, 9 cases in preoperative intraperitoneal perfusion chemotherapy, 6 patients with the history of more than 3 times previous abdominal surgery, and 18 cases with severe abdominal cavity infection. In low-risk group, 88 cases were qualified in 6 min walk test and 8 cases were unqualified. In high-risk group, 30 cases were qualified and 5 cases were unqualified. Preoperative serum albumin was greater than 30 g/L in all patients of low-risk group, and 29 cases in high-risk group. There were 6 cases less than 30 g/L in high-risk group. The hospital stay in low-risk group was 8.08±0.98 days, and 12.34±7.55 days in high-risk group. Complications of abdominal cavity infection, infection of incision, incision hernia, and intestinal fistula in high-risk groups were significantly more than those in low-risk group. The mortality was significantly higher in the high-risk group. Complications of positive patients in 6 min walk test significantly increased compared with those of negative patients. Conclusions Difficult small intestinal stoma closure operation is a high risk of surgery and it has the characteristics of long operation time, more bleeding, inevitable bowel injury or bowel resection. It has higher incidence of postoperative intestinal fistula, abdominal cavity infection, infection of incision, and incision hernia. The recovery is slow, and the expenses are high.

Small intestinal stoma; Closure operation; Complications

364000 福建龙岩，福建医科大学附属龙岩第一医院胃肠外科

阙长榕，Email:quechangrongtxdy@126.com

R656.9

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2017.02.014

李宁.胃肠外科围手术期新理念的整合与应用.中华胃肠外科杂志,2010,13:13-15.

10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2010.01.006.

2016-10-13)