低位直肠癌完全经肛门全直肠系膜切除术10例

郑云彭 许丁伟 孙敏 滕毅山 许宁

·论 著·(临床实践)

低位直肠癌完全经肛门全直肠系膜切除术10例

郑云彭 许丁伟 孙敏 滕毅山 许宁

目的 探讨完全经肛门全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌的可行性与安全性以及手术经验分享。方法 回顾收集2015年1月至2016年2月于昆明医科大学第二附属医院行完全经肛门全直肠系膜切除术10例病人术前术后临床资料。结果 10例病人中女性7例，男性3例，年龄(54.8±7.4)岁，10例病人手术顺利完成，无一例中转开腹或腹腔镜辅助。手术时间为(224.00±34.46) min，术中出血为(101.00±34.43) ml，术后通气时间为(1.60±0.70) d，术后拔除引流管时间为(3.40±0.52) d，术后下床活动时间为(2.20±0.42) d，术后住院时间为(9.70±1.77) d，术后均无切口感染、腹腔出血、肠梗阻、肺部感染。结论 完全经肛门全直肠系膜切除术具有疗效好、创伤小、生活质量高，对于合适的病人能取到良好的效果。但目前病例数较少，缺乏相关对比分析，仍在探索中。

直肠癌；肿瘤；全直肠系膜切除术

直肠癌是消化系统中常见的恶性肿瘤之一，随着新辅助化疗观念的提出，直肠癌的预后得到了很大的改善。但是手术仍然是目前治疗的首选。近年来随着腹腔镜技术的发展以及自然腔道手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)理念的提出。完全经肛门全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision，taTME),成为大家关注和研究的热点。自2015年1月以来，昆明医科大学第二附属医院腹部微创外科尝试完成10例病人，效果较好，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

10例病人中女性7例，男性3例，年龄(54.8±7.4)岁，体质量指数(BMI)为(26.56±3.46) kg/m2。临床TNM分期Ⅰ期2例、Ⅱ期7例、Ⅲ期1；术后病检结果：均为腺癌。(表1)

表1 10例病人一般资料

二、方法

1.术前准备 术前均做肠镜并活检确诊为直肠癌。术前心肺等检查均无手术禁忌，术前均行CT或MRI进行肿瘤分期，术前3 d流质饮食，术前1 d无渣饮食，术前1 d口服聚乙二醇电解质散、甲硝唑、链霉素，术前晚、术前当日早晨清洁灌肠。

2.手术方法 全麻气管插管，病人取截石位。常规消毒会阴区，铺无菌巾。充分扩肛，消毒直肠腔，用自制拉钩将肛门口悬吊牵拉开，经半圆肛窥，直视下距肿瘤1 cm和2 cm分别做两个荷包，封闭直肠肠腔，用于肿瘤隔离，见图1。超声刀自荷包缝线远端0.5 cm环形切开直肠壁全层，认真止血后置入单孔穿刺器，充入CO2压力12 mmHg，见图2。使用腔镜器械，自直肠后壁进入骶前筋膜浅面，切除直肠远端全部系膜，切开骶骨直肠韧带，见图3。在脏壁层筋膜之间向上游离，游离约2～3 cm后，经肛门右侧皮肤处做一穿刺孔至骶前间隙手术区，插入腹腔镜吸引器辅助，继续向两侧渐进游离后切断两侧直肠侧韧带，注意避免损伤髂血管及输尿管。前壁沿Denonvilliers筋膜浅面向上分离，注意避免损伤阴道或前列腺。经前方进入腹腔，进入腹腔后改变病人头低脚高体位，继续沿后方向前游离，直到看见肠系膜下动脉，Hem-o-lok结扎肠系膜下动脉。继续向前充分游离部分乙状结肠系膜。将游离的肠管经肛门拖出，见图4。在距离肿瘤5 cm处荷包钳钳夹并切断肠管，穿入荷包线做荷包，置入吻合器头打紧荷包，直肠远端断端处荷包缝合。在手术中使用腹腔镜吸引器的通道替换为引流管，放置在骶前间隙，见图5。吻合器自肛门与钉座对接，收紧远端直肠荷包缝线，旋紧吻合器行乙状结肠-直肠吻合器吻合，见图6。吻合完毕后使用半圆肛窥直视下观察吻合口是否出血，并且局部使用可吸收线加固、止血，术毕留置肛门减压管。

结 果

10例病人手术顺利完成，无一例中转开腹或腹腔镜辅助。手术时间为(224.00±34.46) min，术中出血为(101±34.43) ml，全部病人术后通气开始饮水，逐渐流质饮食。术后通气时间为(1.60±0.70) d，术后拔除引流管时间为(3.40±0.52) d，术后下床活动时间为(2.20±0.42) d，术后住院时间为(9.70±1.77) d，术后病人病理报告均为腺癌，术后均无切口感染、腹腔出血、肠梗阻、肺部感染。其中1例病人肿瘤较大未能从肛门取出，自下腹开5 cm切口取出。3例病人于术后第6天出现腹泻症状，便中偶带鲜血，给予对症处理后好转(表2)。

图1 扩肛后用圆形拉钩将肛门拉开 图2 置入单孔穿刺器 图3 用超声刀切开直肠后壁进入直肠后方间隙,在无血管区域向近端和两侧游离 图4 将游离肠管经肛门拖出 图5 引流管放置在骶前间隙 图6 进行肠管端端吻合后吻合口

表2 10例病人术中和术后情况

讨 论

直肠癌现今主要为手术治疗，从传统的开腹手术到腹腔镜手术，经多中心研究结果表明，结直肠癌的腹腔镜治疗不仅具有创伤小、恢复快，而且能达到与开腹手术同样的根治效果，近几年已经逐渐成为结直肠癌的主要治疗方式[1]。

1739年，法国Faget首次报道了经会阴切除直肠癌[2]。外科治疗直肠癌至今不足300年，其中Miles、Dixon两位先后提出经腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)和经腹直肠癌根治术(Dixon手术)两大直肠癌治疗的经典手术[3]。但随后大部分报道都是针对术后化疗方案的研究，直到1982年Heald等[4]提出了全直肠系膜切除术(total mesorectal excision ,TEM)，此术式无论在手术根治还是复发方面都取得了良好的效果。随着腹腔镜技术的发展，于1991年Jacobs等[5]报道了首例腹腔镜结肠癌根治术。微创技术在直肠癌中的运用很快得到了开展。NOTES观念[6]的提出更将微创技术提升到极致。2013年中国Zhang等[7]与法国Leroy等[8]完成完全经肛门TME手术，将NOTES技术运用到直肠癌手术中，前期国内中山大学附属第六医院报道5例[9]，2015年我科也学习引进了此新技术。

经到中山大学附属第六医院学习、查阅文献和我们在术中的经验，笔者认为，在学习中选择病人尤为重要，笔者根据手术经验及查阅资料认为完成taTME手术病人应有下列条件，①病人既往无下腹部手术病史；②根据术前CT或MRI术前分期应该在T3之下；③肿瘤直径初步估计应该在4 cm以下；因为我们有1例病人因肿瘤较大，在术中刚开始分离时视野不好造成操作困难，而且还可能过度挤压肠管而损伤长臂，同时术后因肿瘤较大无法从肛门取出而再次取下腹部切口取出。

虽然此术式具有经自然腔道、创伤较小、术后恢复快的优点，但是此术式为“由下往上”操作，与常规手术“由上往下”完全相反，在解剖及操作上给术者在观念的改变及操作的手法上都有很大的困难[10]，本次报道中有1例病人未纳入，因为该病人输尿管解剖变异，在操作过程中不慎损伤输尿管转为腹腔镜联合完成直肠肿瘤切除和输尿管修补术，因此笔者认为在术前CT、MRI等检查评价时应了解输尿管情况，必要时请泌尿科术前给予病人留置双侧输尿管支架，以方便在术中判断输尿管的走行。

笔者总结taTME的手术优点：①能够精确的确定远端的切缘；②标本的取出经自然腔道，达到美观的效果，且避免了切口感染、切口肿瘤种植、切口疝；③能够解决病人盆腔狭窄导致的经腹手术的操作困难，在直肠的前方和后方游离有明显的优势，特别是在切除直肠肿瘤远端时因盆腔狭窄至吻合器反复多次运用导致的术后吻合口并发症；④肠肠吻合时在直视下操作，同样也达到了预防吻合口出血和漏的情况。然而此术式毕竟新开展有诸多问题需要克服，因为没有专门的手术器械，我们采用我们以前经肛门直肠肿瘤切除术的单孔腹腔镜及气腹机，导致术中反复擦镜头，术中气腹压力不够等情况延长了手术时间。此术式不能进行预防性造口，虽然本次报道的病例未出现吻合口瘘情况，但这样也大大增加了术后吻合口漏的发生。还有此术式解剖操作与传统操作相反，大大增加了手术难度，需要的学习曲线较长。而且操作空间狭小一旦出现出血很难止血。

直肠癌的治疗在不断的改进发展中，不管从手术治疗到多学科综合治疗，还是从开腹手术到腹腔镜手术以及现在探索中的taTME。最终的目的都是把直肠癌的治疗往疗效好、创伤小、生活质量高的方向推进。目前taTME处于探索阶段，因手术病例数较少、手术随访时间少，其手术适应证、疗效和安全性仍有待进一步循证医学的肯定。但是不管从理论上还是目前我们手术及相关报道来看，taTME有着较大的改善、探索空间。相信随着器械操作平台的改进及术者技术的提高，taTME未来可能为结直肠癌的治疗推向新的高度。

1 Kearney DE,Coffey JC.A randomized trial of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer.N Engl J Med,2015,372:1324-1332.DOI:10.1056/NEJMc1505367# SA1

2 Corman ML.Contributions of eighteenth and nineteenth century French medicine to colon and rectal surgery.Dis Colon Rectum,2000,43:S1-S29.

3 Miles WE.A method of performing abdomino-perineal excision for carcinoma of the rectum and of the terminal portion of the pelvic colon (1908).CA Cancer J Clin,1971,21:361-364. DOI:10.3322/canjclin.21.6.361.

4 Heald RJ,Husband EM,Ryall RD.The mesorectum in rectal cancer surgery the clue to pelvic recurrence?.Br J Surg, 1982,69:613-616. DOI:10.1002/bjs.1800691019.

5 Jacobs M,Verdeja JC,Goldstein HS.Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy).Surg Laparosc Endosc, 1991,1:144-150.

6 Wilk PJ.Method for use in intra-abdominal surgery. US Patent,1994,5:297-536.

7 Zhang H,Zhang YS,Jin XW,et al.Transanal single-port laparoscopic total mesorectal excision in the treatment of rectal cancer.Tech Coloproctol,2013,17:117-123.

8 Leroy J,Barry BD,Melani A,et al.No-scar transanal total mesorectal excision:the last step to pure NOTES for colorectal surgery.JAMA Surg,2013, 148:226-231.

9 康亮,黄美近,汪建平,等.完全经肛腔镜下全直肠系膜切除术五例.中华胃肠外科杂志,2014,17:825-827.

10郑民华.高质量的开展直肠癌经肛门全直肠系膜切除术.中华胃肠外科杂志,2015,18:417-418.

Transanal total mesorectal excision surgery: 10 cases reports

ZhengYunpeng,XuDingwei,SunMin,TengYishan,XuNing.

DepartmentofGeneralSurgery,MilePeople'sHospital,Honghe652399,China

XUNing,Email: 1949478@qq.com

Objective To explore the feasibility and safety of transanal total mesorectal excision (taTME) for rectal cancer and share surgical experience. Methods The clinical data of 10 patients with rectal cancer undergoing taTME at the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University between January 2015 to February 2016 were analyzed retrospectively. Results Among 10 patients with rectal cancer, there were 7 females and 3 males with average age of (54.8±7.4) years old. All 10 patients were successfully given surgical operation, and there was no conversion to open surgery or laparoscope-assisted surgery. The average operative time was (224.00±34.46) min, average blood loss was (101.00±34.43) mL, the first flatus was at (1.60±0.70) day, drainage tubes were removed after (3.40±0.52) days, postoperative ambulation was at (2.20±0.42) day, and postoperative hospital stay was (9.70±1.77) days. No postoperative wound infection, abdominal bleeding, intestinal blockage, and lung infection occurred. Conclusions The taTME can obtain better effectiveness, less trauma and higher quality of life for rectal cancer.

Rectal neoplasms； Transanal total mesorectal excision

652399 云南弥勒，弥勒县人民医院普外科(郑云彭)；昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外科三病区(许丁伟、孙敏、滕毅山、许宁)

许宁，Email：1949478@qq.com

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.02.016

2016-09-11)