肠系膜下动脉高位结扎后顽固性便秘21例临床分析

方军 余阳 许涛 张应天

·论 著·(临床实践)

肠系膜下动脉高位结扎后顽固性便秘21例临床分析

方军 余阳 许涛 张应天

目的 分析进展期乙状结肠癌或直肠上段癌行根治性切除术后顽固性便秘的致病因素，并总结其治疗经验。方法 对江汉大学附属医院胃肠外科2004年1月至2014年12月收治的共21例顽固性便秘病人临床资料进行回顾性分析。结果 所有病例既往均为进展期乙状结肠癌或直肠上段癌于外院行根治性手术，原手术均明确记录为肠系膜下动脉高位结扎。术后2～4年(平均3.4年)逐渐出现顽固性便秘，以腹痛、腹胀、大便次数减少及排便困难为主要临床表现。所有病例术前行X线钡剂灌肠造影均显示一共同特征，即结肠脾曲未游离，降结肠未切除，降结肠结肠袋消失，犹如小肠；结肠传输试验均提示为慢传输型，排粪造影均未见出口梗阻。12例再次接受手术，余9例因个人因素放弃手术，仍选择保守治疗(灌肠或口服泻药通便)。所有病人均随访至今，随访时间24～168个月，平均87.8个月，手术组术后效果显著，1年内均恢复正常排便(1～2次/d)；而保守治疗组便秘症状无改善。结论 乙状结肠癌或直肠上段癌根治术中行肠系膜下动脉高位结扎，而未游离结肠脾曲行包括降结肠、乙状结肠和直肠腹膜返折以上部分肠切除。其后果是部分病人降结肠慢性缺血，结肠形态及生理功能退化，导致顽固性便秘发生(慢传输型便秘)。其有效治疗为再手术行降结肠切除，横结肠-直肠吻合。

结直肠癌； 肠系膜下动脉高位结扎； 顽固性便秘

当今，顽固性便秘已逐渐成为消化道最常见疾病之一，发病率高，并严重影响人们身体健康和生活质量。随着对该疾病的深入认识和研究，其治疗手段已逐渐发展为当前流行的外科手术治疗[1-2]。在手术成功治愈顽固性便秘的背后，却忽视了另一个较为严重的问题，即手术导致便秘发生，此现象尤为出现在当前流行的乙状结肠癌及直肠上段癌根治术行肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery,IMA)高位结扎病例中。我科自2004年1月至2014年12月共收治21例顽固性便秘病人，现总结报告如下。

资料与方法

一、临床资料

本组共21例，其中男性9例，女性12例，年龄45～78岁，平均58.3岁。所有病例既往均为进展期乙状结肠癌或直肠上段癌，于外院接受根治性手术(腹腔镜手术13例；开腹手术8例)，查看原手术记录，所有病例均有肠系膜下动脉高位结扎。临床表现为自然排便次数减少，便意缺乏，每次排便时间延长，排便量少、干结，排便费力，伴有腹胀、食欲不振、焦虑、抑郁、睡眠障碍等症状，但无心理及精神障碍。均长期依赖泻剂协助排便，对泻剂敏感度逐渐下降。发生时间多为术后2～4年，平均3.4年，病程2～10年，平均7.2年。

二、治疗方法

1.术前评估 体检及影像学检查均无肿瘤复发及远处转移征象，直肠壶腹空虚，未触及肛门直肠肿物，无直肠黏膜脱垂；电子纤维结肠镜检均未见吻合口复发及结直肠异时肿瘤，其中9例发现有结肠黑变病；排粪造影均未见直肠前凸；肛门测压及肌电图测定均正常；所有病人行逆行钡剂灌肠X线摄片均提示：结肠脾曲未游离，降结肠未切除，降结肠结肠袋消失，犹如小肠(图1)，其中3例横结肠明显冗长，下垂至下腹部。结肠运输功能试验提示：标记物12 h均进入结肠，72 h后80%标记物未排出。临床诊断结肠慢传输型便秘(slow transit constipation，STC)，并符合罗马Ⅲ标准[3]。所有病人术前行器官功能评估均无麻醉及手术禁忌证。

2.手术 12例病人经术前详细沟通后同意手术，余9例因个人原因放弃手术，继续选择内科保守治疗(灌肠或口服泻药通便)。术中探查均有共同特征：腹腔内无肿瘤复发或转移，无粘连性小肠梗阻，结肠脾曲未游离，降结肠未切除，降结肠肠壁增厚结肠袋消失，犹如小肠，其中3例横结肠明显冗长，下垂至下腹部。手术方式：结肠脾曲及降结肠切除、横结肠-直肠吻合术。

图1 逆行钡剂灌肠X线摄片

结 果

一、病理结果

大体标本绝大多数都有结肠肠腔扩张，肠壁增厚。显微镜下见绝大多数均有肌间神经丛细胞变性、减少(占96.3%)及黏膜慢性炎症改变(92.5%)、原吻合口纤维结缔组织增生，无癌细胞。

二、所有病人术后近、远期情况

12例接受手术者术后均恢复良好，均无吻合口瘘、腹腔感染、吻合口梗阻及狭窄等并发症。3个月内所有病人均有大便次数增多(4～5次/d)及大便不成形症状，通过饮食及药物调节6个月至1年内逐渐恢复正常(1～2次/d)。所有病人均随访至今，随访时间24～168个月，平均87.8个月，12例手术病人远期效果显著，均无便秘复发、肿瘤复发及远处转移，睡眠及生活质量明显提高；另9例未手术病人，每日仍需口服泻药或多次灌肠才能排便，腹胀、焦虑、抑郁、睡眠障碍等症状仍未消失。

讨 论

当今，结直肠恶性肿瘤发病率逐年升高，以规范化手术为主的多学科个体化治疗模式已使病人生存时间明显延长[4]。但在努力追求如增加保肛率、降低局部复发率、延长无瘤生存或总体生存时间的同时，强调手术后生活质量的提高也是广大学者正在努力的方向。如新辅助放化疗、结直肠癌规范化手术、目前正蓬勃发展的微创腔镜手术、加速康复外科、内窥镜下早期肿瘤局部切除(EMR、ESD)、分子靶向药物治疗等均能使病人获益。

目前，关于结直肠癌根治术完整结肠系膜切除(complete mesocolic excision，CME)、全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)及术中盆腔自主神经保护已达成共识。但对于乙状结肠癌或直肠癌根治术中肠系膜下动脉的处理，即高位还是低位结扎孰优孰劣仍存争议[5-7]。争议主要围绕肿瘤根治性、解剖学可行性、结肠血供及操作技术水平等方面[8-10]。

本组21例顽固性便秘病人为我科近10余年来收治的均为进展期乙状结肠癌或直肠上段癌于外院接受根治性切除。原手术均有明确记录肠系膜下动脉高位结扎，术后平均3.4年均逐渐出现顽固性便秘，即自然排便次数减少，便意缺乏，每次排便时间延长，排便量少、干结，排便费力需灌肠或口服大量泻药后才能排出，且部分病例一日之间必须多次灌肠才能排尽。所有病人入院主诉腹胀、焦虑、抑郁、睡眠障碍等症状。经检查排除为出口梗阻型便秘(outlet obstruction constipation，OOC)或精神障碍所致，证实为STC，并符合罗马Ⅲ标准[3]。逆行钡剂灌肠X线摄片均提示：结肠脾曲未游离，降结肠未切除，降结肠结肠袋消失，犹如小肠。其中12例经再次手术探查证实，并行结肠脾曲及降结肠切除、横结肠-直肠吻合术；术后顽固性便秘症状消失，随访证实近远期效果显著。故经术后分析原手术行肠系膜下动脉高位结扎后顽固性便秘的原因可能为降结肠慢性缺血导致形态学及生理功能的退化所致。

生理学教材早就阐明肠系膜上动脉支配的肠道，其蠕动有顺蠕动、逆蠕动、蠕动后分段亦称袋状收缩(haustral contractions)；而肠系膜下动脉支配肠道只有顺蠕动，主要是大蠕动即集团运动(mass movement)，即当横结肠大便进入降结肠达一定量时，降结肠即产生一个大的顺蠕动，将大便排入直肠壶腹部。此时占位大便刺激直肠下段5 cm本体感受器，产生要排便感觉[11]。另外，还有一重要解剖学因素是Riolan动脉弓，其定义为结肠中动脉左支与左结肠动脉的交通支，或结肠中动脉左支在脾曲附近与左结肠动脉升支之间的吻合支[12]。该动脉弓比较细小且有5%病人缺如，故一旦高位离断IMA，结肠中动脉的血供只能到达结肠脾曲，从而造成脾曲远端结肠和吻合口缺血性改变，造成肠管缺血坏死及吻合口瘘等严重后果[13]。Komen等[14]于术中应用激光多普勒仪检测近端结肠残端血供情况发现，保留左结肠动脉的低位结扎IMA组灌注明显好于高位结扎组。

因此种病例在临床上时有遇到，有学者认为术中如行肠系膜下动脉高位结扎，则应切除脾曲以下左半结肠，包括降结肠、乙状结肠和直肠腹膜返折以上部分，然后做横结肠-直肠吻合。结扎肠系膜下动脉而又不切除其供血的肠段是无根据的，因为结肠旁边缘动脉血压下降明显，可导致吻合口供血不足，发生吻合口瘘风险增加。即使无吻合口瘘，因降结肠血供完全来自横结肠的结肠中动脉侧支，久之将发生该肠段慢性缺血，影响降结肠特有的大蠕动，形态学上结肠萎缩，犹如小肠[15](图1中明显所见降结肠萎缩变细，结肠袋消失)。且必须灌肠使大便进入直肠再排出，此后横结肠大便再次进入降结肠仍须再次灌肠才能排便。我们另发现有3例病人横结肠明显冗长，曾于外院就诊时有建议切除“冗长”横结肠，显然是无效有害的，其主要原因是不了解结肠生理学。

我科20多年来对直肠上段乙状结肠交界处癌手术时，是从肠系膜下动脉自腹主动脉发出处做血管周围淋巴结解剖，一直至左结肠动脉为止，可以得到4～6枚淋巴结送病理检查，如有转移，则属顶端(apical)淋巴结转移，表明预后接近远处转移[16]。在左结肠动脉下方结扎痔上动脉(又称直肠上动脉)起点，可以保证降结肠血供良好，尤其在老年高龄动脉硬化病例，边缘动脉内血压不得低于40 mmHg，否则会出现血供不良。

目前，肠系膜下动脉高位结扎在临床上仍在广泛实施，查阅国内外文献，有关其讨论的内容多与肿瘤根治性、吻合口瘘风险及手术操作技术等相关。少有关于其对病人术后长期排便功能的影响。王庆广等[17]研究肠系膜下动脉结扎水平对直肠癌术后排便功能的影响认为低位结扎组病人术后近远期排便功能优于高位结扎组。其推测原因与笔者观点相同，即高位结扎组降结肠血供主要依靠结肠中动脉的边缘动脉，部分病人缺乏Riolan血管弓，引起降结肠血供不足，久之则结肠袋消失，左半结肠特有的大蠕动减弱或消失，病人需使用泻剂才能排便。另外，顽固性便秘除可能与IMA高位结扎后降结肠慢性缺血导致的形态学及生理功能退化等因素有关外，神经支配也可能是重要原因之一。尽管很多研究认为，IMA根部存在一个无神经纤维“天窗”，在IMA根部结扎对神经的影响较小[18-19]。然而也有学者认为，根部结扎会导致结肠较长距离的失神经支配，从而引起结肠推进收缩明显减少，痉挛性微小收缩明显增多，从而影响排便功能[20]。本研究12例手术病人术后多数病检结果发现肌间神经丛细胞变性、减少，但其原因是否与原手术腹腔神经丛损伤导致的结肠失神经支配有关，还需要进一步研究证实。

目前国内外关于肠系膜下动脉高位结扎术后顽固性便秘的相关报道甚少，有关其发病率还缺乏具体的研究数据。但临床上此类病例的出现也需要引起广大学者的高度重视，其中坚持术后长期随访可能是发现此类病例的最好途径。有关其发生原因可能为多因素共同作用的结果，如IMA高位结扎后降结肠慢性缺血导致形态及生理功能改变、结肠失神经支配等。但究竟哪个因素更占优或还有其他更多因素还需要大量的临床研究去进一步证实。相信随着对这一问题的不断认识，势必对有关肠系膜下动脉高位或低位结扎孰优孰劣的争论提供更多的临床依据。

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Clinical analysis of 21 cases of intractable constipation after high ligation of inferior mesenteric artery

FangJun,YuYang,XuTao,ZhangYingtian.

DepartmentofGeneralSurgery,theAffiliatedHospitalofJianghanUniversity,Wuhan430015,China

FangJun,Email:fangjun.1980@163.com

Objective To analyze the pathogenic factors of intractable constipation in patients with advanced colorectal cancer or rectal cancer after radical resection, and to summarize the experience of treatment. Methods A total of 21 patients with intractable constipation were enrolled in this study from January 2004 to December 2014 in the Department of Gastroenterology, Affiliated Hospital of Jianghan University. Results The radical surgery was given on all patients with advanced sigmoid colon or rectal cancer in other hospitals, and the high ligation of inferior mesenteric artery was recorded in the operation files. After 2 to 4 years (mean 3.4 years), intractable constipation gradually appeared. The main clinical manifestations were abdominal pain, abdominal distension, stool frequency and defecation difficulty. X-ray barium enema angiography on all cases showed a common feature: not free of splenic flexure of colon, no resection of descending colon, disappearance of colon bag. The colonic transit test showed slow transmission type, and defecography showed no outlet obstruction. Twelve cases were subjected to re-operation, and rest 9 cases gave up surgical operation due to personal factors and were given conservative treatment (oral laxative or enema). All patients were followed up for 24 to 168 months, with an average of 87.8 months. The effect of the operation group was significant, and the normal defecation (1-2 times/day) recovered within the following 1 year. There was no improvement in constipation in conservative treatment group. Conclusions The high ligation of inferior mesenteric artery was performed in the treatment of sigmoid colon cancer or rectal cancer, and the resection of descending colon, sigmoid colon and rectal peritoneal reflex without free of free colonic splenic curvature, which will result in chronic ischemia of the colon, colon morphology and physiological function degradation, leading to intractable constipation (slow transit constipation). The effective treatment is reoperation of descending colon resection and transverse colon-rectal anastomosis.

Colorectal cancer; High ligation of inferior mesenteric artery; Intractable constipation

430015 武汉，江汉大学附属医院(武汉市第六医院)胃肠外科

方军，Email:fangjun.1980@163.com

R735.2

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2017.02.015

童卫东.成人便秘的外科治疗.中华结直肠疾病电子杂志,2015,4:122-124.

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.02.

2017-01-03)