吲哚菁绿试验评估肝脏良恶性疾病肝脏储备功能的应用现状及发展前景

李向阳 唐哲 高志强 任浩 汪俊峰

·综 述·

吲哚菁绿试验评估肝脏良恶性疾病肝脏储备功能的应用现状及发展前景

李向阳 唐哲 高志强 任浩 汪俊峰

吲哚菁绿清除试验能够较为准确地反映肝脏储备功能，可用于评估肝脏切除及介入术前肝脏损伤程度及储备功能，并可预估术后各种并发症的发生概率。本文对近年吲哚菁绿清除试验在肝脏良恶性疾病治疗中的应用现状及发展前景做一综述。

肝脏储备功能； 吲哚菁绿； 肝硬化； 肝切除

目前治疗肝脏占位性疾病首选且有效的方法为肝脏部分切除术。但肝脏切除术后并发症，如不同程度的肝脏功能障碍甚至肝衰竭，是影响其预后的重要因素。因而术前应准确评估肝脏储备功能，以预测其能否代偿手术以及术后出现的相关并发症的概率。目前临床上常用的肝脏功能评价方法如：血清生化学检查、终末期肝病模型(MELD评分)及Child-Pugh分级等，均存在各自局限性，不能完全准确地将肝脏的损害程度和储备功能反映出来。故临床仍需探索出一条切实可行的方法，用以准确评估肝脏功能,该方法可以敏感判断出肝脏疾病病人能否耐受手术或可以耐受何种程度的手术，对减少术后并发症、降低术中及术后死亡率提供重要的临床指导[1-2]。

一、肝脏储备功能的评估方法

肝脏储备功能是指所有正常工作的肝实质细胞功能的总和[3]。临床上常规依靠血清生化学结果来间接反映肝脏储备功能，然而其存在着误差，对于肝脏储备功能的评价并不精确。实际上肝脏储备功能还包括反映肝脏细胞生物学转化、解毒能力、能量代谢状态、肝脏体积、肝血流动力学变化以及代谢机制等的一系列相关指标。

临床上用于评估肝脏储备功能的方法还有很多，如：①血清学检测和定量肝功能试验：包括血清前白蛋白(PA)，口服葡萄糖耐量试验和胰高血糖素负荷试验，动脉血酮体比测定(AKBR)，氨基比林呼气试验(ABT)，吲哚菁绿(ICG)试验，利多卡因代谢试验(MEGX)；②影像学手段：包括肝体积测定以及功能性肝脏体积测定；③肝功能的分级：包括Child-Pugh分级以及MELD评分[4]；不同的检测方法可从不同方面进行评估，从侧面反映出肝脏的生物学功能、代谢状态，可作为血清学生化检查之外的补充检查，不同情况下可行不同检测，进行综合性评估[5]。

有研究认为，ICG清除试验可作为评价肝脏储备功能的可靠检测方法，ICG 15 min内滞留率(ICG R15)是评估肝脏储备功能具有准确性和特异性的指标，可作为传统生化检查、MELD评分及Child-Pugh分级的有利补充，并能够在一定程度上对采取肝脏切除治疗的病人预后进行相对准确的预判，因此在临床上被广泛应用于肝切除术前肝脏储备功能的评估[6]。

二、ICG排泄试验基本原理

ICG(三羧花菁系红外感光染料)进入人体血液后可快速与血清中白蛋白及α1脂蛋白结合，并随血液循环系统进入肝脏，肝实质细胞可将其快速摄取，后不经代谢以及再循环，直接进入胆道系统并随胆汁排至肠道进而排出体外。肝实质细胞损害可使ICG滞留于肝脏，引起滞留率的升高。ICG排泄的速度取决于肝细胞受损的程度和肝细胞功能，从而可间接预估肝实质细胞总量，并以此反映肝脏储备功能。通常临床上评价肝脏储备功能的指标为ICG R15或ICG最大清除率(K值)[7]。

三、ICG清除试验在肝脏疾病外科治疗领域的应用

1.在肝脏切除术中的应用 现阶段研究表明，肝脏选择性部分或分段切除术是治疗肝脏良恶性肿瘤的有效手段。术前多方面综合评估肝脏代谢、储备、合成能力，对术中掌握适当的肝切除量，减少术后并发症的发生有着重要临床意义。有学者认为[8]，肝脏良性肿瘤(如血管瘤)、转移性肿瘤或无肝炎肝硬化的原发性肝癌病人在血清生化学指标无异常的前提下，一般不存在肝储备功能不足的问题，若肝脏切除面积较大，仍建议行ICG清除试验来评估肝脏整体功能，以掌握合适的肝脏切除体积。合并活动性肝炎或肝硬化的病人，Child-Pugh分级被评为A级或B级经相关内科保守治疗后可转为A级，血清前白蛋白小于100 mg/L，手术应慎重，对于这类病人而言，术前常规进行肝脏储备功能检测是必要的，对评估手术风险及预后有积极意义。

荚卫东等[9]根据肝切除术后病人是否出现肝衰竭，将其分为肝衰竭组和无肝衰竭组，术前常规评估有效肝血流量及行ICG清除试验，肝衰竭组与无肝衰竭组相比较，ICG R15、肝功能Child-Pugh评分及HAI评分较高。两组病人年龄、PLT、ALT、ALB、前白蛋白、PT、TBIL、手术时间、术中失血量及肿瘤直径比较，差异均无统计学意义。该结论表明ICG R15与EHBF(有效肝血流量)相结合，可有效评估肝脏储备功能并预测肝切除术后肝衰竭发生的可能性。Zhang等[10]在将行肝脏占位切除术的50例病人根据手术方式不同分为两组，一组术前行ICG造影术中沿肿瘤大小边缘进行切除，另一组为在手术过程中注射ICG适时导航来评估肝切除量，根据术中肝脏影像及术后病理学结果来评估，该研究表明术中行ICG实时导航方法保留了术前行ICG造影的实时、准确、立体的优点，更能对无法摄取ICG的肿瘤细胞肿瘤进行标记，表明了ICG还可用于肝脏切除术中区分肝肿瘤及肝硬化结节，提高手术准确度。罗皓等[11]对原发性肝癌行肝切除术的病人进行研究，术前对病人进行Child-Pugh分级及ICG清除试验，测定ICG R15值，术后进行Child-Pugh分级，结果显示，术后Child-Pugh 分级由A级变为B级或由B级变为C级的病人术前ICG R15均明显高于术前、术后Child-Pugh分级不变的病人，且其变化具有统计学意义，说明Child-Pugh分级对于肝切除术前肝脏功能的评估具有局限性，ICG R15是预测肝脏储备功能的敏感指标。万春等[12]将大或巨大肝癌病人功能性残肝体积比联合ICG试验评估术前肝储备功能，术前Child-Pugh评分均为A或B级，术后1、3、7 d常规查肝功能、血凝、血氨及Child-Pugh分级，术后ICG R15及残肝体积比差异均有统计学意义，该试验结论得出ICG R15联合功能性残肝体积比提高了术前肝脏储备功能及术后肝脏恢复功能评估的准确性。Morris-Stiff等[13]研究认为当ICG R15<10%，则理论上可将对任意肝段切除;若ICG R15 10%～19%，可将肝左叶或肝右叶肝段切除;若ICG R15 20%～29%，则可行部分肝段切除；若R15 30%～39%，可行较小部分肝切除术，但手术风险将大大增加；若ICG R15>40%,则建议尽量避免行肝脏切除术。

那么，我们能否能够就此得出结论：ICG清除试验就能很好地预测肝脏切除手术安全性呢？Ishii等[14]学者报告了1例病例，原发性肝癌并伴严重的动静脉漏(APS)以及门静脉高压病人，其在术前Child-Pugh分级评分中为B级(7分)，术前行ICG R15结果为30%，最终顺利实施右半肝脏切除手术，并且术后恢复良好，并发症较少。随后Li等[15]也报道了1例病例，病人为原发性肝癌，病灶位于尾状叶，其在术前Child-Pugh分级中评为A级，术前行ICG R15结果为5.9%，后实施尾状叶切除术(未行肝门血流阻断)，在术后并发了急性肝衰竭，术后再次检测的ICG R15为29%，最终因多器官功能联合衰竭而死亡。张贯启等[16]根据原发性肝癌病人肝切除术后出现并发症的严重程度以及对术前血清生化学检测、ICG R15、手术时间、肝门阻断时间、肝切除量及术中出血量进行Logistic回归分析，发现ICG R15、肝门阻断时间、手术时间、术中肝门阻断时间和肝切除量是影响术后肝功能不全程度的独立危险因素。因此，在临床工作中ICG清除试验虽然能够作为肝脏储备功能一个重要参考指标，但并不能以此作为衡量手术能否安全完成的指标，而应当根据实际情况，包括病人一般情况、肝脏切除体积、有无活动性肝炎及肝硬化状态等情况，并结合其他评价肝脏功能的方法进行综合分析，同时还应将手术时间、肝门阻断时间、术中出血量及术后有无合并感染等相关因素考虑在内，简化手术操作，避免术中创伤，采用半肝血流阻断或不阻断肝门进行肝脏切除术可有效减少术后并发症的发生[17]。

2.在肝硬化门静脉高压症治疗中的应用 潘洁等[18]对肝硬化门静脉高压症病人术前常规行ICG清除试验，并根据ICG R15结果将病人分为ICG R15<20%及ICG R15>20%两组，在行脾切断流术后常规检测肝脏血清生化学指标(包括ALT、ALB、TBIL)，结果表明，术后ALT、TBIL、ALB变化在不同时间点差异有统计学意义(图1～3)。关于ICG清除实验评估门静脉高压手术治疗中尚未见到更多报道，有待进一步的研究。

图1 不同时间ALT变化

图2 不同时间TBIL变化

图3 不同时间ALB变化

四、ICG清除试验在肝脏疾病介入治疗领域的应用

对于手术不能切除的巨大肝脏肿瘤或切除效果不佳的病人，介入治疗是可选的治疗方案。介入治疗术后常见的并发症也包括肝功能损伤及肝衰竭，因此在介入术前对肝脏储备功能的评估有助于减少术后并发症的发生，并可根据不同病人制定个性化治疗方案。戚诚等[19]将肝癌病人行肝动脉化疗栓塞(TACE)术前后血清生化学指标(包括ALB、凝血酶原、TBIL等)及ICG R15指标相比较，得出结论：ALB水平与ICG R15水平呈显著负相关，凝血酶原时间和TBIL水平与ICG R15水平呈显著正相关，由此得出ICG排泄试验是评价肝癌TACE术后肝脏功能的灵敏指标，与肝衰竭具有良好的相关性。郭宏伟等[20]对原发性肝癌行TACE术的病人相关指标进行分析，根据手术前后的ICG R15、Child-Pugh分级及血清生化学检测对比,手术前常规检测ICG R15并进行Child-Pugh分级，术后根据肝功能回复情况将其分为良好组、肝功能代偿轻度不全组、肝功能代偿重度不全组具，其结论为：ICG R15、Child-Pugh分级及术中碘油剂量对比，差异有统计学意义；手术前后ALT、ALB、PT、TBIL检验结果差异无统计学意义，表明ICG R15结合肝功能Child-Pugh分级更能对肝脏介入术前进行良好的评估，量化术后风险。但同时，ICG R15<10%亦不能作为行介入治疗的绝对安全指征，还要取决于治疗方案的选择、围术期准备及手术精细程度[21]。

ICG清除试验可较为准确地反映肝脏储备功能，对肝脏良恶性疾病的外科及介入治疗均有较好的指导意义，但不能作为衡量手术安全与否的唯一方法，还需根据病人个体差异，从不同角度制定个性化治疗方案，综合评估。随着检测技术的发展，ICG清除试验可成为临床上肝脏疾病术前常规的检测手段，将在肝脏外科领域得到广泛应用。

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Application status and development prospect of indocyanine green test for evaluation of liver reserve function in liver benign and malignant diseases

LiXiangyang,Tangzhe,GaoZhiqiang,RenHao,WangJunfeng.

DepartmentofHepatobiliaryPancreaticSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China

TangZhe,Email:tang.zhe@126.com

Indocyanine green clearance test in liver disease surgery and interventional therapy can accurately reflect the liver reserve function and can be used to assess the degree of liver injury and reserve function before liver resection and interventional therapy and predict the probability of postoperative complications. In this paper, the recent application and prospects of indocyanine green scavenging test in the liver benign and malignant diseases are reviewed.

Liver reserve function; Indocyanine green test; Hepatocirrhosis; Hepatectomy

河南省教育厅科技研究重点项目(13A32041)

450052 郑州，郑州大学第一附属医院肝胆胰外科

唐哲，Email：tang.zhe@126.com

R657.3

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10.3969/j.issn.1003-5591.2017.02.020

2016-10-16)