选择性左半肝血流阻断在腹腔镜左半肝切除术中的应用

邓国明 张耀明 周臻涛 罗宇峰

·论 著·(临床实践)

选择性左半肝血流阻断在腹腔镜左半肝切除术中的应用

邓国明 张耀明 周臻涛 罗宇峰

目的 探讨选择性左半肝血流阻断在腹腔镜左半肝切除术中的安全性和可行性。方法 回顾性分析2014年1月至2015年12月广东省梅州市人民医院26例腹腔镜左半肝切除术和25例开腹左半肝切除术治疗左肝胆管结石病人的临床资料，术中均采取选择性左半肝入肝血流阻断。对比二组病人的手术时间、术中出血量和术后住院时间。结果 腹腔镜组与开腹组相比手术时间短，分别为(338.9±53.6) min比(373.8±54.4) min，两组比较差异有统计学意义(t=-2.311，P=0.025)；术中出血量少，分别为(303.8±155.5) ml比(450.2±259.0) ml，差异有统计学意义(t=-2.458，P=0.020)；术后住院时间短，分别为(8.5±2.6) d比(11.3±2.3) d，差异有统计学意义(t=-4.223，P=0.000)。术后均未发生肝衰竭。结论 选择性左半肝血流阻断在左腹腔镜半肝切除术中的应用安全可行。

腹腔镜手术； 左半肝切除术； 选择性半肝血流阻断

Reich等[1]在1991年完成了世界上首例腹腔镜肝切除。随着腹腔镜技术和器械的进步，以及手术技巧的提高，腹腔镜肝切除的应用得到不断推广，完全腹腔镜下半肝切除术也已广泛开展。肝脏血流丰富，术中出血不易控制，区域性入肝血流阻断是目前相对完善的肝血流控制方法，是腹腔镜肝脏手术发展的关键。本文回顾性分析2014年1月至2015年12月我院26例腹腔镜左半肝切除术和25例开腹左半肝切除术治疗左肝胆管结石病人的临床资料，术中均采取选择性左半肝血流阻断方法，疗效满意。

资料与方法

一、临床资料

51例均为左肝胆管系统的广泛结石。分为腹腔镜组26例，平均年龄(57.2±13.2)岁；开腹组25例，平均年龄(58.8±11.0)岁。症状为发热、右上腹痛或剑突下疼痛，病程1 d至5年，平均6个月。术前一般资料见表1。所有病例术前均行CT平扫+增强+CTA检查，和/或上腹部MRI平扫+增强+MRCP检查。纳入标准：①重要器官功能良好，能耐受手术；②肝功能Child-Pugh分级为A级或B级，无严重肝硬化、门静脉高压症、活动性肝炎者。排除标准：合并严重肝硬化、门静脉高压症、活动性肝炎。

二、手术方法

合并胆总管结石病人，行左半肝切除+胆囊切除+胆总管切开取石、T管引流术；未合并胆总管结石病人，行左半肝切除+胆囊切除+经左肝管胆道镜探查术。

1.腹腔镜组 术前胃肠减压。仰卧分腿位。全麻成功后，建立CO2气腹，设定腹内压为12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，头高脚低30o，向右倾斜15°。采用五孔法，镜孔位于脐下。手术步骤：①常规切除胆囊。②Glisson鞘内解剖分离左肝动脉(图1A)、门静脉左支(图1B)。先用超声刀和电凝钩解剖肝十二指肠韧带，解剖出肝固有动脉、左肝动脉，结扎、切断左肝动脉。显露门静脉分叉部及门静脉左、右支，确认门静脉左支后，近端先用7号丝线结扎，然后分别在远、近端用可吸收夹夹闭后切断。初步显露左肝管(图1C)。③超声刀离断切断肝镰状韧带、肝圆韧带、左冠状韧带、左三角韧带，游离左半肝。④距肝脏缺血带左侧1 cm处用超声刀标记肝脏预切线(图1D)，联合应用双极电凝与超声刀离断肝实质。离断部分肝实质、充分显露情况下离断左肝管(图1E)。不常规解剖第二肝门，在离断肝实质过程中显露肝左静脉，游离肝左静脉周边组织后，(图1F)先用7号丝线结扎肝左静脉近端，再用血管夹分别夹闭肝左静脉远端和近端，在肝内结扎、离断肝左静脉。⑤未合并胆总管结石病例，经左肝管胆道镜探查胆总管和右肝内胆管；合并胆总管结石病例，行胆总管切开、胆道镜探查取石、T管引流。⑥标本装入标本袋，取上腹部长约5 cm切口取出标本，腹腔冲洗，检查肝断面，用双极电凝或Prolene线缝扎处理出血和胆漏点。肝断面放置引流管，胆总管切开病例文氏孔再放置引流管。

2.开腹组 采用常规方法。采用选择性左半肝入肝血流阻断法，超声刀和双极电凝离断肝实质，管道用丝线结扎或血管夹夹闭后离断。Prolene线缝扎处理肝断面出血和胆漏点。

三、术后随访

无结石残留病例于术后6周拔除T管。结石残留病例术后3个月行胆道镜T管窦道取石术。术后每3～6个月复查肝功能、肝胆彩超、上腹部CT。

表1 腹腔镜和开腹组一般资料的比较

图1 A.结扎左肝动脉;B.显露门静脉左支;C.初步显露左肝管;D.确定肝脏表面预切线;E.离断左肝管;F.结扎肝左静脉

四、统计学方法

结 果

腹腔镜组比开腹组的手术时间短、术中出血量少、术后住院时间短，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后均未发生肝衰竭。腹腔镜组和开腹组的术后情况见表2。合并胆总管结石病人，腹腔镜组和开腹组分别有4例和5例术后胆总管残留小结石，术后3个月胆道镜T管窦道取石，再次复查CT无结石残留。

表2 腹腔镜和开腹组选择性左半肝血流

讨 论

Pringle法是肝切除术中最常用的入肝血流阻断法，无需解剖、方便省时。但也有其自身的缺点，包括以下几点：①健侧肝组织缺血和缺血再灌注损伤，产生的大量氧自由基会直接氧化肝实质细胞核内DNA双链结构等造成肝脏结构和功能的损伤[2]。特别是伴肝炎后肝硬化的病人肝脏储备功能较差，术后肝衰竭的风险增加[3]。②门静脉完全阻断容易造成胃肠道淤血、肠道细菌及内毒素移位。③阻断间歇期肝断面容易出血。因此，Pringle法并不适合作为腹腔镜肝切除的理想肝门阻断方法[4]。

近年来，区域血流阻断技术在腹腔镜肝切除手术中得到广泛应用[5-6]。选择性半肝血流阻断下施行左半肝切除术是左半肝内胆管结石治疗的最佳选择[7]。选择性半肝血流阻断能够有效保证健侧肝脏的血流灌注，避免了胃肠淤血、肠道细菌及内毒素移位，有效减少出血，肝脏缺血带也可指导半肝切除的操作定位，而且阻断时间无限制。同时，选择性半肝血流阻断术后转氨酶升高幅度少、恢复正常时间短[8]。黎福良等[9]认为，半肝血流阻断较第一肝门阻断操作相对复杂，但安全、可行，对肝功能损害轻，更有利于术后肝功能恢复。

解剖第一肝门是选择性半肝血流阻断的关键步骤。术前应做上腹部平扫+增强+CTA检查以了解肝动脉、门静脉及其分支的走行方向，以及可能存在的变异情况，对肝门结构有充分认识；分离过程中，尽量采用超声刀离断和吸引器钝性分离的方法，充分显露各管道结构，避免电灼损伤；门静脉左支的显露与分离切忌暴力，可用吸引器和无损伤钳钝性分离。门静脉背侧的尾状叶支应避免损伤，分离时可用直角钳钝性分离后再带线结扎，动作轻柔以免撕裂引起大出血。结扎门静脉左支前需先确认门静脉主干以及右支，以免误损伤。左右肝管的分叉位置较高，部分在肝内，分离时应避免因显露不充分而导致的损伤，可待离断肝实质后再离断左肝管。离断肝动脉、门静脉左支后，左半肝将会呈现明显的缺血改变，若缺血改变不明显，注意辨认是否还有左肝动脉的分支未结扎。离断肝实质时，双极电凝与超声刀结合使用、边凝边离断能够尽可能减少术中出血。双极电凝使双极两端间的血管脱水凝固而达到止血目的[10]。小的肝管用双极电凝凝固后再用超声刀离断，较粗的管道需用血管夹夹闭后离断。当然，应用何种器械断肝不是肝脏出血的决定性因素，主要在于术者对器械使用的熟练程度，以及对解剖结构的熟悉[11]。对于是否需要同时解剖第二肝门、结扎肝左静脉行出肝血流的阻断没有定论。但蔡秀军等[5]认为出肝血流(肝静脉)的阻断不是非常重要和必要，因为分离解剖过程中容易造成下腔静脉或肝静脉的出血，一旦发生需要中转开腹止血，但这些部位的出血即使在开腹条件下处理也很困难。对肝中静脉出血的控制也是腹腔镜肝切除术的关键，术中应明确肝中静脉的走行方向，切肝过程中动作轻柔、可靠结扎肝中静脉属支非常必要。有研究认为[12]，在术中B超指引下定位肝中静脉，有助于术中显露肝中静脉，相比于以半肝缺血带作为切除线，能够避免离断肝实质过程中对肝中静脉的损伤。而且，沿肝中静脉解剖性半肝切除术能使肝胆管结石病的手术治疗保持低并发症发生率和低结石复发率[13]，而且，能够减少术后肝断面胆漏和感染的发生[14]。控制性低中心静脉压也有助于有效减少术中出血，而且对病人的肝肾功能无明显影响。半肝入肝血流阻断联合控制性低中心静脉压能显著降低术后Child-Pugh分级恶化率[15]。肝静脉分离过程中如果发生撕裂、大出血，需及时中转开腹。

腹腔镜肝切除术具有手术创伤轻出血少、术后恢复快等优势。半肝入肝血流阻断法对肝功能影响不大，在熟练掌握腹腔镜肝脏切除技术的基础上，半肝入肝血流阻断在腹腔镜左半肝切除术中的应用安全可行。

1 Reich H,McGlynn F,DeCaprio J,et al.Laparoscopic excision of benign liver lesions. ObstetGyneco,1991,78:956-958.

2 何剑戈,任爱红,施懿诚,等.肝缺血再灌注损伤的机制及其预防.河南科技大学学报:医学版,2012,30:235-237.DOI:10.3969/j.issn.1672-688X.2012.03.030.

3 Fu SY,Lau WY,Li GG,et al.A prospective randomized controlled trial to compare Pringle maneuver, hemihepatic vascular inflow occlusion, and main portal vein inflow occlusion in partial hepatectomy.Am J Surg,2011,201:62-69.DOI:10.1016/j.amjsurg.2009. 09.029.

4 陈克,胡本顺,谈景旺.腹腔镜肝切除术中入肝血流阻断方式的探讨(附31例报告).腹部外科,2012,25:85-87.DOI:0.3969/j.issn.1003-5591. 2012.02.011.

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Selective left hemihepatic inflow occlusion in laparoscopic left hemihepatectomy

DengGuoming,ZhangYaoming,ZhouZhentao,LuoYufeng.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,MeizhouPeople'sHospital,Meizhou514031,China

DengGuoming,Email:guomingdeng@hotmail.com

Objective To evaluate the safety and feasibility of selective left hemihepatic inflow occlusion in laparoscopic left hemihepatectomy. Methods Retrospective analysis was conducted on the clinical data of 26 cases of laparoscopic left hemihepatectomy and 25 cases of open left hemihepatectomy for left intrahepatic bile duct stone from Jan. 2014 to Dec. 2015. All operations were given selective left hemihepatic inflow occlusion. The related outcomes of the two groups were compared, including operation time, intraoperative blood loss and postoperative hospital stay. Results The laparoscopic group had significantly shorter operation time, less intraoperative blood loss and shorter postoperative hospital stay than in the open group [(338.9±53.6) minvs. (373.8±54.4) min,t=-2.311,P=0.025; (303.8±155.5) mLvs. (450.2±259.0) mL,t=-2.458,P=0.020; (8.5±2.6) daysvs. (11.3±2.3) days,t=-4.223,P=0.000]. Conclusions Selective left hemihepatic inflow occlusion in laparoscopic left hemihepatectomy is a safe and feasible method.

Laparoscopy; Left hemihepatectomy; Selective hemihepatic inflow occlusion

梅州市科技计划项目(2015B004)

514031 广东梅州，梅州市人民医院肝胆外二科

邓国明，Email：guomingdeng@hotmail.com

R657.3

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.02.010

2016-09-03)