高温高压处理后的明胶海绵颗粒栓塞医源性肾损伤出血的价值

刘书林，陈 丽成都医学院第一附属医院 放射科(成都 610500)

·论 著·

高温高压处理后的明胶海绵颗粒栓塞医源性肾损伤出血的价值

刘书林，陈 丽
成都医学院第一附属医院 放射科(成都 610500)

目的 探讨经高温高压处理后的明胶海绵颗粒栓塞医源性肾损伤出血的原理、疗效及安全性。方法

医源性肾损伤；出血；介入栓塞；明胶海绵

随着各种医疗活动的开展，医源性肾损伤时有发生。肾损伤在全球范围内发生约245 000例/年[1]，医源性肾损伤发病率在肾损伤出血的病例中达到8.7%[2]。肾损伤在临床中是外科急症，有外科手术和内科保守治疗两种方法。这两种手段都有局限性：内科保守治疗很难及时止血，外科手术治疗又不能最大限度保留肾脏。本研究收集2006年8月至2014年10月成都医学院第一附属医院11例医源性肾损伤患者，经内科保守治疗疗效不佳，用经高温高压处理后的明胶海绵栓塞肾动脉，旨在探讨用高温高压处理后的明胶海绵经导管内栓塞医源性肾损伤出血的疗效、原理及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共11例患者，女4例，男7例，年龄32～75岁，中位年龄46岁。其中经皮肾镜取石致持续血尿5例，肾穿刺活检术后血尿2例，肾切开取石术后血尿4例。经B超或CT检查证实肾出血，临床诊断为医源性肾损伤出血，经规范内科治疗(如：绝对卧床休息、抗休克、抗感染和止血等)后肉眼血尿持续存在。

1.2 栓塞剂制作

当关键工序的类型为块首工序或块尾工序时，如图10a所示，将块首工序后移至工序块其他工序以及同机器其他工序之后，将块尾工序前移至工序块其他工序以及同机器其他工序之前，不一定满足式(3)。

本组11例患者均为段以下动脉出血，其中假性动脉瘤3例，动-静脉瘘3例(图1)，造影剂外溢5例(图2)。行选择及超选择插管全部成功，栓塞后再次造影证实责任动脉已闭。10例经1次栓塞治疗后，1～3 d肉眼血尿逐渐浅淡、消失，4例肾区疼痛明显，3例低热，经对症处理后缓解。本组无严重并发症发生。1例栓塞术3 d后再发出血，再次造影证实：1支责任动脉未闭，经第2次栓塞后完全止血，未再发出血。术后平均随访10个月，疗效满意。经增强CT或IVP检查，患肾显影良好，患肾功能得到了最大程度保护。

1.3 治疗方法

出血点的准确定位及超选择插管是栓塞成功的关键。准确定位出血点，首先应采用非选择性肾动脉造影。对于怀疑或是明确肾动脉出血，再行选择性肾动脉造影，可避免遗漏病变供血动脉，全面栓塞出血的责任血管，降低复发率。

于局麻下，采用改良Seldinger法穿刺右侧股动脉，插入导管鞘,用Pigtail导管在腰1平面作腹主动脉造影,显示肾脏供血动脉,换用Cobra导管插入患肾动脉主干造影,明确患肾出血部位。证实出血部位后行超选择插管，再次造影证实后行栓塞治疗。

2 结果

采用医用可吸收性明胶海绵,术前1 d将明胶海绵高温高压处理，术中用剪刀将明胶海绵制成大小约0.5 cm×0.5 cm颗粒，部分颗粒用造影剂及生理盐水湿润后,用10 mL注射器反复抽吸(两只注射器头端用三通相连)制成明胶海绵微粒液备用。

图1 1例男患者经皮肾镜取石术后10 h肾动脉造影表现

注：A.责任血管为肾副动脉，行肾副动脉造影显示肾静脉早显(箭)，提示肾动-静脉瘘；B.行超选择插管后用自制明胶海绵颗粒栓塞，责任血管闭塞，静脉早显消失(箭)

图2 1例女患者肾结石肾切开取石术后5 h肾动脉造影表现及术后6个月增强CT表现

注：A.肾动脉造影显示右肾动脉分支远端对比剂外溢,并呈结节状染色(箭)；B.行超选择插管，用自制明胶海绵颗粒栓塞，对比剂外溢消失(箭)，肉眼血尿2 d后消失;C.随访6个月后,病变区局限性液化、坏死，周围肾组织强化良好(箭)。

3 讨论

为了提高实验效率、保障预测的精度,采用了模型相对简单但性能较好的AlexNet网络.AlexNet网络共8层,由5层卷积层、2层全连接层和1层输出层组成,整体结构如图7所示.

本组11例病人栓塞治疗全部成功，其中1例3 d后再发出血，造影证实一支责任动脉未闭，第2次栓塞治疗成功，随访未再出血。分析原因，由于时间较短，不太可能是再通，最可能的原因是血管痉挛，术前使用过血管收缩药物。这与张孝军等[6]的发现有相似之处。这提醒术者在操作过程中动作一定要轻柔，尽量避免因操作不当损伤血管；当导管进入小血管有困难时，不可强为，应及时用微导管行超选择插管。

“我一点也不觉得有什么好笑。”哈雷德对哲学家说，“你们简直太愚蠢了，既然躲起来了，为什么还要喊出声音来告诉别人？”

在本研究中，选择了90例患者为主要研究对象，之后以患者最后的病理结果为基准，分析这三类诊断方式在宫颈癌治疗当中的价值后发现，经阴道超声联合弹性成像检查方式的灵敏度、特异度以及准确度均高于其他两组，P＜0.05差异具有统计学意义。

近年来随着各种医疗活动的开展(如经皮肾穿刺、经皮肾镜、腔镜手术和钬激光碎石术等)，医源性肾损伤出血不可避免。医源性肾损伤的高危因素[3-4]有：穿刺中直接损伤动脉；患者呼吸运动、操作器械损伤血管；肾脏术后瘢痕；凝血机制障碍及肾血管本身病变。本着疗效确切、创伤小、尽量减少并发症、最大程度保留患肾功能的原则，快速、有效处理医源性肾损伤出血，尽量减少医疗争议，是临床的宗旨。有研究[5]认为，处理肾脏出血治疗的金标准是肾动脉超选择栓塞。本组全部用经高温高压处理后的明胶海绵作为栓塞剂，经超选择插管后栓塞责任动脉。

栓塞材料的选择上，不同的栓塞剂(如弹簧圈、可脱离球囊、PVA颗粒、无水乙醇和明胶海绵等)行肾动脉栓塞都已取得了不错的疗效。本研究用经高温高压处理后的明胶海绵栓塞肾动脉也取得了较好的临床效果。明胶海绵属于多种氨基酸组织构成的蛋白基质海绵，无抗原性、易加工、廉价、操作容易，已作为栓塞剂广泛使用。明胶海绵栓塞血管后可引起血管壁坏死性动脉炎及急性炎症反应和异物反应。明胶海绵在血管内作为网架能够促使血栓形成。但明胶海绵能被组织吸收，闭塞血管时间不长，可能再通。即使如此，有研究[3]报道，17例肾出血病人中有13例病人全部用明胶海绵栓塞治疗成功。使用未经高温高压处理的明胶海绵，其颗粒与水及造影剂混合后迅速膨胀，容易使较大分支血管被栓塞，而末梢血管未被栓塞，这样会造成止血效果不佳。明胶海绵经高温高压后，蛋白发生变性，体积缩小，硬度增加，与对比剂及水混合后膨胀速度明显减慢，用做栓塞剂可明显延长其被吸收的时间。其颗粒的大小，是由三通连接的两支10 mL注射器反复抽吸的次数决定。笔者认为，如果没有瘘口或成功栓塞瘘口后，应用尽量小的颗粒栓塞责任血管。成功行超选择插管后, 注入适量地塞米松和抗生素，再用明胶海绵混悬液行栓塞治疗, 这样可预防感染, 减轻栓塞后反应。栓塞方法有低压流控及低压注射两种，由于行段或段以下血管超选择插管，用低压注射的方法更实用。全程在透视下观察，缓慢注射，让尽量多的明胶海绵颗粒充满血管，注射的力量以造影剂不返流为宜。有研究[7]认为，多种栓塞材料的联合应用有利于肾动脉栓塞后的疗效评价。肾动脉无或少有侧支循环，肾段动脉之间彼此无或少有吻合，明胶海绵如能完全充填肾脏的责任动脉，血管永久闭塞是可能的。

医源性肾损伤给患者带来痛苦，易引起医疗争议，因此，医源性肾损伤患者肾动脉造影及栓塞应尽早进行，这与夏永辉等[8]的观点一致。

本组病例未出现严重并发症，这说明运用高温高压处理后的明胶海绵栓塞肾动脉是安全的；随访中经增强CT或IVP检查，患肾显影良好，这说明患肾功能得到较好保护。

综上所述，用经高温高压处理后的明胶海绵作为栓塞剂并经超选择插管栓塞医源性肾损伤出血安全有效，是一种能最大程度保护患肾功能的处理方法之一。

[1] Santucci R A, Wessells H, Bartsch G,etal. Evaluation and management of renal injuries: consensus statement of the renal trauma subcommittee[J]. BJU Int, 2004, 93(7): 937-954.

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[5] Rana A M, Zaidi Z, El-Khalid S. Single-center review of fluoroscopy-guided percutaneous nephrostomy performed by urologic surgeons[J]. J Endourol, 2007, 21(7): 688-691.

[6] 张孝军, 韩世龙, 许云飞, 等. 医源性肾损伤超选择性肾动脉栓塞的临床疗效及相关因素分析[J]. 临床放射学杂志, 2013, 32(4): 562-565.

[7] 李海涛, 田书梅, 张晓磷, 等. 超选择肾动脉栓塞术治疗创伤性肾出血的中短期疗效[J]. 临床放射学杂志, 2014, 33(10): 1583-1586.

[8] 夏永辉, 徐克, 张曦彤, 等. 超选择性肾动脉栓塞术治疗急性肾脏出血[J]. 放射学实践, 2012, 27(8): 910-913.

The Value of the Embolization with the Gelatin Sponge Particles Treated with High Temperature and High Pressure in the Therapy of Iatrogenic Renal Injury Hemorrhage

LiuShulin,ChenLi.

DepartmentofRadiology,TheFirstAffiliatedHospitalofChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China

Objective To explore the principle, efficacy and safety of the embolization of the gelatin sponge particles treated with high temperature and high pressure in the therapy of iatrogenic renal injury hemorrhage. Methods The data of 11 patients with iatrogenic renal injury hemorrhage who were giver the embolization of the mixed liquid of gelatin sponge particles treated with high temperature and high pressure were analyzed retrospectively to investigate the clinical efficacy and safety. Among the 11 cases, there were 4 cases of hemorrhage caused by nephrolithotomy, 5 cases of hemorrhage caused by percutaneous nephrolithotomy and 2 cases of hemorrhage caused by renal needle biopsy. Results All the hemorrhage of 11 cases was below the segmental artery, and there were 3 cases of false aneurysm, 3 case of arteriovenous fistula, and 5 case of contrast extravasation. The one-time embolization was successful in 10 cases with the disappearance of macroscopic hematuria after 1 to 3 days of operation, satisfactory efficacy and no serious complications. Only one case had the recurrent hemorrhage after 3 days of operation and the complete hemostasis after the second time of embolization. The average time of follow-ups was 10 months. The curative effect was good with no serious complications and the renal function was protected to the maximum extent. Conclusion The embolization of the gelatin sponge particles treated with high temperature and high pressure is safe and effective in the therapy of iatrogenic renal injury hemorrhage and it can protect the renal function to the greatest extent.

Iatrogenic renal injury; Hemorrhage; Interventional embolization; Gelatin sponge

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20170220.1130.008.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.02.021

R692.9

A

回顾性分析11例医源性肾损伤出血患者，用经高温高压处理的明胶海绵颗粒混合液行介入栓塞治疗，观察其安全性、临床疗效。其中，肾切开取石出血4例，经皮肾镜取石出血5例，肾穿刺活检后出血2例。结果 本组11例均为段以下动脉出血，其中假性动脉瘤3例，动-静脉瘘3例，造影剂外溢5例。一次栓塞成功10例，术后1～3 d肉眼血尿消失，疗效满意，无严重并发症。1例栓塞术3 d后再发出血，经第2次栓塞完全止血。术后平均随访10个月，疗效确切，未发现严重并发症，患肾功能得到最大程度保护。结论 经高温高压处理后的明胶海绵栓塞治疗医源性肾损伤出血是安全有效的手段，能最大程度保护患肾功能。