股前外侧皮瓣应用于修复足踝区皮肤软组织缺损患者的可行性分析

钟家军

安居区大安乡卫生院普外科，四川遂宁 629005

伴随现代化社会经济飞速发展，建筑行业、工业与交通业等发展也迈入高速时代，使得创伤所致高能量的肢体损伤逐年增加，尤其重物砸伤、机械绞伤与车轮卷伤等比较常见[1]。足踝部位皮肤角质层比较厚，弹性较好、质硬，并且皮下有皮下丰富感觉神经的末梢与脂肪垫，一旦这个位置出现软组织脱伤，就会出现骨关节的外露，若处理不及时，会引起肢体的残疾[2]。现阶段，临床上常用修复方式为股前外侧皮瓣，这种方式治疗效果较为显著，临床应用较为广泛。该次研究把2015年2月—2017年2月在该院治疗的足踝区域皮肤的软组织缺损患者76例作为对象，研究在足踝区域皮肤的软组织缺损患者修复中应用股前外侧皮瓣的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选2015年2月—2017年2月份在该院治疗的足踝区域皮肤的软组织缺损患者76例，全部患者都采取股前外侧皮瓣进行修复。所选的患者中42例患者是男性患者，34例患者是女性患者；年龄最小和年龄最大患者分别是15岁和67岁，年龄的均值是 （41±2.03）岁。车轮卷伤患者24例、重物砸伤患者38例、机械绞伤患者14例；患者皮瓣的面积在6 cm×4 cm～21 cm×12 cm之间。

1.2 治疗方法

处理创面：应用生理盐水与双氧水对患者创面实施常规的消毒，将坏死组织剪除，只需达到创面消毒目的与将创面上坏死组织清除，无需彻底扩创，应保留间生的组织。在实施一次扩创以后，要行局部的换药，湿敷盐水纱布，换药1次/d，一直到创面没有坏死的组织。

切取皮瓣：选取对侧股前的外侧皮瓣，在髌骨外侧和髂前上嵴做一条边线，然后取中点，在中点和腹肌沟股动脉博动位置作连线，给旋股动脉的降支体表进行投影。再手术以前，采取多谱勒控查的血管穿支入皮点，并进行标记。在手术过程中，需要按照患者创面情况在穿刺点位置对皮瓣进行设计，皮瓣要大创面1 cm左右，沿着皮瓣内侧的边缘，将皮肤切开，一直到股直肌的表面，朝着内侧将股直肌拉开，查找旋股动脉的降支，找出皮瓣中可能进入的分支，掀起皮瓣的外侧，发现皮瓣入皮的穿只，通过会师方法对穿只进行分离，可以带部分的肌袖。将外侧缘切开，取皮瓣，分离到主干，达到需要长度。

2 结果

在76例患者中，74例患者皮瓣存活，有3例患者皮瓣出现尖端的坏死，还有部分创面出现外露，但是经1～2星期换药以后，彻底愈合。全部患者的皮瓣和创面贴合较好，没有皮下的积液，没有形成窦道与空腔。

3 讨论

3.1 分析在足踝区域皮肤的软组织缺损患者修复中应用股前外侧皮瓣的优缺点

其一，优势：由于足踝位置软组织比较少，血供效果不够显著，容易发生骨外露、皮肤软组织的缺损与骨折等情况，需要实施皮瓣的修复。并且足踝是关节的部位，经常需要穿鞋，这对于皮瓣修复的要求相对较高[3]。过去，临床上主要采取胫后动脉穿支的皮瓣修复、腓肠神经的营养皮瓣以及腓动脉的穿支皮瓣等，这些修复方式操作比较简单，然而外形比较臃肿，远端的血运效果不好，大小容易受到限制。而股前外侧的皮瓣手术，主要是对足踝区域的创面进行游离移植，大小不容易受到限制，可以修薄。并且手术中不需要患者翻身，若切取皮瓣的宽度在8 cm以内，可以直接进行缝合，并且可以分成两组同时进行，将手术时间缩短[4]。加之，旋股动脉的降支比较恒定，切口径相对粗大，比较容易吻合，临床应用越来越广泛。该次研究中显示，在76例患者中，74例患者皮瓣存活，有3例患者皮瓣出现尖端的坏死，还有部分创面出现外露，但是经1～2周换药以后，彻底愈合。全部患者的皮瓣和创面贴合较好，没有皮下的积液，没有形成窦道与空腔。

股前外侧的皮瓣治疗缺陷如下：血管的蒂管径比较小，其静脉比较薄，对于技术的要求相对较高；超薄皮瓣制作的难度比较大，但是一般股前外侧的皮瓣相对较厚，在对创面进行修复时，经常会显得比较臃肿，并且外形不够美观；穿支的血管解剖容易出现变异，尤其旋股外侧的动脉解剖会有诸多变异，容易因为其他的血管肌皮支受到干扰，应用多普勒的血流仪检测时，皮血管的位置和术中所见基本吻合或是完全吻合的患者比较少，还要在术中对患者血管隶属的关系进行辨认[5]。在手术前，应用多普勒超声的血流仪辅助诊断血管的走行，能够加大手术治疗的成功率，然而，依然存在手术失败情况，主要因为手术切取过程中导致主血管受到损伤。在临床实践中，很多术者会因为术中发生血管的变异，而不得不将股前外侧的皮瓣移植方式放弃，这势必需要相关人员研究相关替代治疗方式。

3.2 手术治疗的体会

在设计皮瓣时，在髂-髌线的中点外侧0.5 m位置作一个B点，于B点远近端的4 cm位置做一个A点与C点。在手术过程中应用多普勒的超声进行诊断，并且确保B点附近3 cm范围处于皮瓣切取的范围中。赵飞等人[6]研究文献报道中指出，将近2.7%出现穿支缺失情况，1例患者在A点、B点、C点3个点都没有出现穿支的穿出，而后向上进行解剖，可见横支分支经股前的外侧肌，同时在肌内出现向下的穿行，切行程比较长，需要对股前外侧的皮瓣进行营养支持，把皮瓣向上制成横支，作为蒂皮瓣。在手术过程中，医务人员需要将皮瓣内管蒂部与内侧缘切开，于股直肌表面将肌膜切开，把肌肉和肌瓣在肌肉的表面向外侧掀开，同时需要穿支血管进行密切观察，一些较大穿支需要注意保留。通常情况下较粗穿支产生于骨外侧肌的表面、肌直肌、肌外侧肌的肌间隔，穿过股外的侧肌比较多[7]。同时向内侧将股直肌拉开，对降只整个过程进行暴露，以便清楚观察分支情况。医务人员需要采取会师方法对穿只全过程进行暴露，以便对穿支进行保护，防止穿支过程刺激血管，确保皮瓣的远端有丰富血运。

在分离穿支以后，需要分离和穿支相连接的相关主干支，通常是旋股动脉的降支外侧的分支。整个分离的过程中，需要注意保护骨外侧肌，防止误伤以后引发股外侧的肌肉瘫痪。在手术的过程中，需要沿着旋股外侧的动脉降对股外侧的动脉降支所伴行神经进行分离，并且不可以切断与损伤到神经，例如：血管和神经交叉时，先要游离血管，将主干切断以后，抽出血管[8]。供区血管主要选择胫后的动脉，由于足踝区域形成创面，容易引发局部组织的增生与慢性炎症，会导致胫后血管出现变性。在皮瓣中，旋股外侧的动脉降支会伴行两条条静脉，而2条静脉之中仅有一条和穿支静脉连接，在手术中，需要先对动脉进行吻合，再选择大回流量的一条静脉实施吻合，为加大回流量，可在下肢的周围选取浅静脉进行吻合。在进行股前外侧的皮瓣时，需要取下阔筋膜张的张筋膜，在确保皮瓣血供的同时，强化跟腱力量。

[1]胡爱心,陈廖斌,潘振宇.负压封闭引流联合外踝上皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].中华显微外科杂志,2014,17(6):598-600.

[2]王磊,张申申,郭卫中.游离肩胛皮瓣修复足踝部大面积软组织缺损的临床体会[J].中华显微外科杂志,2015,38(4):399-401.

[3]赵广跃,张大伟,祝勇刚.削薄股前外侧游离穿支皮瓣在足踝部软组织重建中的应用[J].中国美容整形外科杂志,2017,28(2):86-89.

[4]王强,成德亮,张丽君.穿支皮瓣修复下肢软组织缺损的临床观察[J].实用手外科杂志,2016,30(2):154-155,159.

[5]赵松涛.腓动脉穿支为蒂网状供血皮瓣修复足踝软组织缺损[J].世界最新医学信息文摘：连续型电子期刊,2015,16(27):53-54.

[6]赵飞,丁冬,黄永禄.小腿远端蒂穿支皮瓣修复足踝部软组织缺损的临床应用研究[J].宁夏医学杂志,2016,38(4):308-310.

[7]闫磊.皮瓣修复在足、踝部软组织缺损中的临床应用[J].医学美学美容,2014,2(7中旬刊):187-188.

[8]陈小明.观察肌皮瓣移植治疗足踝软组织缺损并跟骨慢性骨髓炎的疗效[J].中国实用医药,2016,11(25):138-139.