陈旧性泪小管断裂的手术治疗现状

白芳 ，陶海 ，黄一飞 ，王朋 ，张艳

陈旧性泪小管断裂的手术治疗现状

白芳1,2，陶海2，黄一飞1，王朋2，张艳2

陈旧性泪小管断裂是指一期未能修复或未能成功修复的泪小管断裂类型。通常其伤情复杂，治疗困难。近年来对于它的手术治疗的研究引起了眼科医生的关注，取得了较大进展。本文综述陈旧性泪小管断裂的常见类型、手术方法及其适应证、临床应用情况及目前存在的问题。

陈旧性泪小管断裂；手术治疗；综述

陈旧性泪小管断裂（canalicular laceration,CL）是指泪小管断裂以后由于各种原因未能得到一期修复，或一期修复未能成功者，患者往往有明显的溢泪症状，并常伴有眼睑和內眦的外伤性瘢痕和畸形[1]。陈旧性CL可以单独存在，也可以同时合并泪道的其它部位的损伤。相对于新鲜CL，陈旧性CL伤情一般比较复杂，治疗比较困难。近年来，对陈旧性CL的手术治疗的研究引起了眼科医生的关注，并取得了较大进展。本文对陈旧性CL的常见类型、手术方法及其适应证、临床应用情况及目前存在的问题做一简要综述，为临床医生诊治和研究陈旧性CL提供参考。

1 陈旧性CL的常见类型及合并症

陈旧性CL包括：单一的泪小管断裂和上下泪小管同时断裂，临床上以单一的下泪小管断裂最多见。同时可能伴有泪点缺失、部分泪小管缺失、瘢痕性泪点狭窄或闭锁。部分患者合并有泪囊破裂、移位、萎缩、缺失、骨性鼻泪管阻塞、外伤后慢性泪囊炎、骨眶壁骨折；部分患者则合并有眼睑缺损、外翻、内翻、眼睑裂闭合不全、内眦移位及畸形、眼睑眼球分离、眼球内陷等。

2 陈旧性CL修复手术方法及其适应证

2.1 二期泪小管吻合联合人工泪管置入术

泪小管吻合术联合人工泪管置入术是治疗新鲜CL的经典手术，许多文献报道其手术效果良好[2]，大部分患者在远期能获得完全成功。对于部分陈旧性CL也可以进行类似的手术，来吻合断裂的泪小管，但是寻找泪小管的断端并吻合是手术的难点。

寻找断端的方法主要有两种：第一种是经瘢痕处切开寻找断端并吻合。步骤包括：自泪点正向探查至泪小管远心端断端，经由外伤形成的瘢痕处切开皮肤，在瘢痕处向两侧分离，找到远心端及近心端断端，置入人工泪管，吻合两侧断端[3]。第二种是经泪囊切开寻找泪小管断端。当断裂部位比较接近泪囊时，经皮肤切开泪囊，探查到泪总管与泪囊交接处；自泪点向内侧探查，经皮肤切口处向外探查找到远心端断端，置入人工泪管，吻合泪小管断端于接近泪总管入泪囊处，缝合关闭泪囊[4]。如果泪小管及眼睑局部瘢痕的产生与收缩导致损伤的泪小管移位严重，而无法在原位探查到，则需要行泪囊切开经泪总管逆行探查寻找[5]。步骤包括：切开泪囊，以猪尾探针经泪总管开口处逆向疏通泪小管，在皮下探查到泪小管近心端断裂；自泪点向内侧疏通，在皮下探查到远心端断端，断端吻合并置入人工泪管，关闭泪囊。Weame MJ等对泪小管阻塞的患者进行泪囊切开、逆行探查上下泪小管，在联合泪囊鼻腔吻合术 （dacryocystorhinostomy，DCR）的情况下73%的患者溢泪改善，并显示阻塞位于泪小管远心端和中部时效果更好，单一泪小管阻塞比双泪小管阻塞效果更好，出现假道时效果最差[5]。逆行探查的指征一般可以包括：断裂泪小管移位严重，伴有严重眼睑畸形，很难于原位找到断端时；断裂阻塞位于泪小管远心端和中部时[5]；上下泪小管同时断裂时。

泪小管吻合的方法：直接在显微镜下行泪小管吻合术已被认为是修复CL的标准方法[6]。1996年Kersten首次报道了“一针法”修复CL[7]，陶海等对这种方法进行了改进，提出“经皮肤一针吻合法”，将其用于CL修复取得了良好的效果[8]。方法是经管腔内侧入针穿通泪小管壁来缝合吻合泪小管断端，这样对于断端之间的对合更为确实可靠，所有缝线均在术后被拆除，不会因为残留缝线而引起肉芽组织增生。

二期泪小管吻合手术的适应证包括：伤情较轻，远心端拥有部分正常泪小管（5～8 mm）[3]；远心端较短，而术前评估近心端有可能管腔存在者[3，9]；不合并严重的眼睑畸形，不合并鼻泪管骨折和或外伤后泪囊炎，不合并严重的需要修复的眶壁骨折[3-4]。多数临床研究报告，陈旧性CL行二期泪小管吻合手术的治愈率较新鲜CL的一期泪小管吻合术的治愈率要低[10]，但也有文献报道二期的泪小管吻合术能达到同一期同样的治愈率[3]。

2.2 二期泪小管泪囊鼻腔吻合术

有文献报道对于近心端泪小管阻塞的病例可以施行泪小管-泪囊-鼻腔吻合术[11]，对于陈旧性CL阻塞者同样适用。步骤包括：切开泪囊，自泪点向鼻侧探查泪小管远心端断端，摒弃近心端残留泪小管，将远心端泪小管直接吻合于泪囊黏膜，用泪囊黏膜做后瓣，鼻黏膜做前瓣施行DCR[12]。对于CL病例，该手术的适应证可以包括：近心端泪小管或泪总管断裂，并且远心端开放泪小管大于或等于8 mm，泪囊正常，合并或不合并鼻泪管阻塞的病例。有研究表明术后效果理想，用于泪总管阻塞有80%的成功率，用于外侧泪小管阻塞有60%的成功率[11]。

2.3 陈旧CL修复的几种特殊处理方法

2.3.1 泪点重建术 2009年Trakos N首次提出了“泪点重建术”治疗陈旧性CL[13]，并用于治疗一例外伤后9个月的陈旧性下泪小管断裂的患者。步骤是：切开泪囊，经泪囊-泪总管逆行探查损伤的泪小管，在断裂泪小管近心端放弃已断裂阻塞的泪小管远端，直接经睑缘穿出，制作重建的下泪点，并经由 “泪囊-泪总管-下泪小管-重建的下泪点-上泪点-上泪小管-泪总管-泪囊”置入双泪小管置入式人工泪管，同时联合DCR，患者获得良好的远期效果。之后Meena M又报道了一例双泪点重建联合DCR的病例，同样获得良好的术后效果[14]。研究表明，当断裂远心端非常短，或远心端毁损严重，无法探查到，近段泪小管正常开放，则可联合泪点重建[13-14]。

2.3.2 联合行DCR 在泪道系统损伤中，有很少部分患者可能同时伴有泪囊及鼻泪管的损伤，所以DCR在一期CL吻合术中并不常被使用[4,15]。但是在陈旧性CL出现溢泪的患者中，合并泪囊及鼻泪管损伤的患者不少，所以DCR常常被联合使用[15]。另外，由于陈旧性CL被修复后，泪液引流功能会被减弱，所以研究者认为联合DCR能有效的减少泪液引流的阻力，提高泪液引流效率，提高远期溢泪缓解率[16]，特别是对于泪点重建的患者及泪小管-泪囊吻合者更有意义[11,14,16]。所以联合DCR可以被用于几乎所有陈旧性CL二期吻合的病例。

2.3.3 眼睑及泪小管移植术 Meltzer MA等报道了一例使用对侧眼全层眼睑（包括泪点及泪小管）移植修复患侧陈旧性CL的病例[17]。该患者左下泪小管断裂数年，未曾一期修复，泪点及泪小管部分缺失。步骤包括：全层切除包括泪点及上泪小管在内的健眼部分上睑结构，基底为睑缘，经泪点及泪小管置入Crawford硅胶管；在左下睑内侧包括移位的泪点及损伤泪小管在内的眼睑缺损处标记与供体大小相同的范围，基底朝向睑缘，自左下睑内侧为起始，头端包括所标记的范围，做双臂皮瓣，向外下方延伸，形成舌形皮瓣；去除移植体表层皮肤，移位于伤眼下睑眼睑缺损处，探查伤眼下泪小管近心端，将其与移植体泪小管吻合，并将置入移植体泪小管的人工泪管置入伤眼下近心端泪小管-泪囊-鼻泪管，另端经上泪点-泪小管-泪囊-鼻泪管置入；缝合固定组织，复位缝合皮瓣；缝合健眼上眼睑缺损处。术后该患者反应良好，患眼溢泪消失，而供体眼无明显溢泪症状[17]。

有研究表明当一眼的角膜泪道神经回路受到干扰时，对侧眼会出现泪腺萎缩、泪液产生减少和低引流状态，基于这一理论推测，另眼有可能作为供体而在术后不会出现溢泪症状，并且一般认为下泪小管为优势泪小管[18]，所以Meltzer MA等认为这可能是该患者健眼并未出现溢泪的原因[17]。总之，眼睑及泪小管移植手术可以被用于严重毁损的单眼下泪小管的修复，但是由于健眼发生溢泪的风险仍然存在，限制了该手术的推广。

2.4 人工泪管置入术及人工泪管的选择

无论哪种修复手术都需要置入人工泪管支撑被修复的泪小管。由于双泪小管支架被认为容易损伤未涉及泪小管，并发泪点、泪小管撕裂及并发鼻腔异物感等风险，所以部分研究者更推崇使用单泪小管支架或者mini型单泪小管支架[19]。对于陈旧CL而言，由于局部的瘢痕明显，断端之间贴合抗力较大，而双泪小管支架在术中能够经鼻腔向下牵拉双头，在术后能够自然的产生向下方的拉力，使得其无论术中还是术后都能够使断端之间的紧密贴合[20]，所以对于陈旧性CL而言，采用双泪小管支架更为适合。

3 泪道旁路修复手术

有文献指出要实现正常的泪液引流系统功能至少需要5～8 mm的健康的泪小管[21]，而小于5 mm者则是泪道旁路手术的指征。许多陈旧性CL损伤病例伤情严重，甚至完全毁损，无法实现吻合修复，就需要接受旁路手术重建泪液引流系统。

3.1 结膜泪囊鼻腔吻合术

当陈旧性CL损伤，泪小管结构大部分或完全被破坏，无法直接修复泪小管时，结膜泪囊鼻腔吻合术（conjunctivodacryocystorhinostomy,CDCR）无疑是良好的选择[11,22]。1904年Von Hoffman第一次提出CDCR，1962年Lester Jones首次提出了联合琼斯管置入的CDCR[22]，之后该手术一直不断地发展。目前经典的CDCR主要包括两种，外路CDCR和内路CDCR。外路CDCR是施行一个经典的外路DCR手术切口，切开泪囊内侧壁，切开并延长鼻黏膜，将泪囊和鼻黏膜吻合；建立从泪阜到泪囊黏膜的通道，将结膜与泪囊黏膜吻合。内路CDCR就是经过鼻腔，在鼻内窥镜直视下建立结膜至泪囊至鼻腔的通道，置入支架管，同时配合中鼻甲的切除，确保足够大的鼻腔造口。无论是内路还是外路，手术的核心都是建立结膜-泪囊-鼻腔之间的通路。有较多文献报道该手术具有良好的临床效果[23]，也有文献报告这种手术的远期效果并不理想[24]。

3.2 结膜鼻腔吻合术

广义的CDCR除了包括经典的CDCR之外还包括结膜鼻腔吻合术（conjunctivorhinostomy,CR），与经典CDCR不同的是，CR特指将结膜囊与鼻腔相吻合联合或不联合置入支架管的CDCR。当没有足够的泪囊黏膜，无法建立结膜-泪囊-鼻腔的通道，可以选择CR来建立结膜-鼻腔的通道，而结膜与鼻腔之间可以通过游离的自体组织移植作为内衬建立通道。以前的文献中提到可以使用口颊黏膜、大隐静脉及唇黏膜作为内衬[25]，手术的过程是在建立结膜与鼻腔之间的骨性通道后，将预先制作好的包绕游离组织的支架管经该通道置入结膜与鼻腔之间，而这样过程可以通过经皮肤切开，也可以在鼻腔内窥镜下进行[25]。除了使用游离组织外，还有许多研究通过黏膜瓣转位直接将结膜与鼻腔黏膜进行吻合建立连通[25]，而不同术式之间的差别在于通路的内衬是双蒂鼻黏膜、结膜-鼻黏膜还是结膜-带软骨鼻中隔黏膜。手术的过程是在建立骨性通道后，可以在骨窗上下分离足够长度的鼻黏膜两片，分别形成结膜-鼻腔通路的上瓣和下瓣，包绕支架管将其吻合于结膜囊开口处。另外，还可以取下方结膜瓣作为通道后瓣转入鼻腔，延长的鼻黏膜瓣作为前瓣吻合与结膜开口，置入支架管。为了解决鼻黏膜上瓣容易塌陷的问题，还可以使用带软骨的鼻中隔黏膜瓣建立前瓣。

作为经典的旁路手术，广义的CDCR（包括经典CDCR及CR）被认为可以用于治疗任何部位的泪道系统阻塞[26]，也被认为是治疗严重陈旧性CL损伤的标准治疗方法[11]，而经典的CDCR可以被用于上下泪小管严重毁损或缺失而泪囊基本正常的病例，CR可以被用于上下泪小管严重毁损或缺失同时伴有泪囊严重毁损或缺失的病例。

3.3 结膜泪囊吻合术

结膜泪囊吻合术（conjunctivodacryocystostomy,CDC）是指将结膜囊和泪囊相吻合，联合或不联合置入支架管[22]。研究表明该手术在不联合支架管的情况下，建立的通道通常处于关闭状态，所以认为应该维持支架管，但是有研究者认为支架管的存在妨碍了泪泵功能，手术效果也不理想。有研究者设计了一种更长呈“7”形的支架管，将它经结膜-泪囊-鼻泪管通入鼻腔，据报道效果良好[22]。该手术可以用于治疗上下泪小管严重毁损，但泪囊正常的患者，并要求具有开放的鼻泪管。在手术效果方面CDC较之CDCR并无明显的优势，所以目前开展并不多。

3.4 外支撑的旁路手术

通常的旁路手术都离不开支架管置入和维持，实现泪道的内支撑，但值得一提的是2014年Chen等第一次将外支撑的理念引入CDCR[27]。他使用异体脱细胞真皮基质薄膜作为外侧骨架，以转位的结膜瓣为衬里，在修复过程中结膜-异体脱细胞真皮基质膜-结缔组织紧密结合，很好地预防了重建泪道的塌陷，而不需要内侧支撑支架管[27]。理论上这种手术可以被用于任何部位泪道系统损伤，但是由于该手术需要基础实验技术支持，目前尚很难得到推广。

虽然多年来关于旁路手术的效果一直是研究者争论的焦点，但有报道称旁路义管手术对继发于外伤的效果较之其他原因所致者的效果更为理想[17]。

总之，陈旧性CL常导致患者严重的溢泪，影响患者身心健康。对每位患者具体的治疗需要根据其泪小管断裂的部位、损伤的程度、合并伤的情况、是否合并眼睑內眦畸形及患者对治疗的诉求来确定。近年来，随着手术方法的不断创新和改进，治疗的效果较前已有提高，但无论是陈旧性泪小管吻合修复手术，还是泪道旁路修复手术，外伤和手术导致的瘢痕增殖和粘连形成是影响远期治疗效果的一个主要因素。以往的研究多数是集中在对手术方式的改进上，但至今，手术方式的改进已难以再进一步降低泪道瘢痕性阻塞发生的机率。所以研究和应用安全有效的药物，以减少陈旧性CL修复术后伤口瘢痕增殖和粘连形成，可能是未来提高远期疗效的研究方向。

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Current situation on old canalicular laceration by surgical treatment

BAI Fang,TAO Hai,HUANG Yifi,et,al.Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China

Old canalicular lacerations refers to canalicular lacerations whose lacerated canaliculi are not repaired primarily or failed to be repaired after injury.It is usually difficult to treat due to its complex situation.In recent years，more and more attention has been paid to surgical treatment of old canalicular lacerations and good progress has been made.This paper summarized the common types of old canalicular lacerations,surgical procedures and indications,clinical applications and problems that need to be solved．

old canalicular laceration;surgical treatment;review

R777.2

A

1002-4379（2017）04-0263-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.04.014

1中国人民解放军总医院眼科，北京100853

2中国武警总医院泪器病中心，北京100039

黄一飞，E-mail：huangyf301@163.com