23G与20G玻璃体切除术治疗增生型糖尿病视网膜病变的临床观察

李琴，黎智，张少维，张蝶念，黄毅

23G与20G玻璃体切除术治疗增生型糖尿病视网膜病变的临床观察

李琴，黎智，张少维，张蝶念，黄毅

目的 在联合术前眼内注射雷珠单抗及术中眼内全视网膜光凝（PRP）基础上，比较20G与23G玻璃体切除术治疗增生型糖尿病视网膜病变（PDR）的手术效果。方法 PDR患者88例（98只眼），随机分为20G组40例（48只眼）和23G组44例（50只眼）。玻璃体切除术前1周行眼内注射雷珠单抗，术中行全视网膜光凝，术后随访3个月。以手术时间，术中出血情况、术后最佳矫正视力（BCVA）、眼压、新生血管消退情况、患者满意度为指标，比较两组差异。结果 20G组与23G组的平均手术时间分别为 （85.00±25.00）min，（60.00±19.00）min，23G组较20G组明显缩短（P＜0.05）。两组术中增生膜表面再出血的情况相当，均各有2只眼。 20G 组术前、术后 1周、1 个月、3 个月的 BCVA（LogMar视力）分别为 1.4±0.02，0.68±0.04，0.54±0.04，0.54±0.03；23G 组的 BCVA 分别为 1.6±0.04，0.61±0.01，0.54±0.02，0.58±0.02。 两组术后 BCVA 均较术前提高（P＜0.05），但组间差异无统计学意义（P＞0.05）。20G组与23G组术后1周、1个月、3个月的眼压分别为（12.8±1.8）mm Hg 和（12.4±1.2） mm Hg；（15.9±2.2） mm Hg 和（16.5±1.0） mm Hg；（16.9±2.6）mm Hg 和（16.6±2.1）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组术后1个月荧光素眼底血管造影（FFA）检查，新生血管未完全消退者20G组有2只眼，23G组有3只眼。23G组术中及术后满意度好于20G组（P＜0.05）。结论 在联合术前眼内注射雷珠单抗及术中PRP基础上，20G与23G两种玻璃体手术治疗PDR均有较好的效果。与20G比较，23G玻璃体手术的操作时间更短，患者术中、术后的不适感更为轻微，满意度更好。

23G；20G;玻璃体切除术；增殖期糖尿病视网膜病变

传统20G玻璃体切除手术是目前治疗增生型糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy,PDR）的有效方法，配合应用血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor,VEGF） 可降低术中和术后眼内出血的发生率[1-2]，而23G微创玻璃体手术因为较20G玻璃体手术具有穿刺口无需缝合等优点也已经广泛应用于临床。为了比较两种手术方式在联合应用抗VEGF药物时的治疗效果，我们对一组PDR患者进行了对照观察，现将结果报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

2014年11月—2015年 8月在我院确诊为PDR的患者 88例（98只眼），其中男 42例（50只眼），女 42例（48只眼），年龄 34～68岁。 术前行视力、眼压、眼前节、眼底、三面镜及眼彩色多普勒超声检查等。随机分为20G组40例（48只眼）和23G组44 例（50 只眼）。20G 组平均年龄（59.25±7.82）岁，平均眼压（14.6±5.2） mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），最佳矫正视力1.4±0.02（LogMAR视力）。23G组平均年龄（61.50±6.12）岁，平均眼压（13.4±6.1） mm Hg，最佳矫正视力1.6±0.04（LogMAR视力）。两组患者的性别、年龄、视力、眼压差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：所有患者均符合PDR诊断标准[3]，明确糖尿病病史，空腹血糖控制在8 mmol/L以下，餐后2 h血糖在12 mmol/L以下，三面镜检查视网膜有增殖性改变或具有视网膜表面新生血管膜伴或不伴牵拉性视网膜脱离，眼底窥不进，眼彩色多普勒超声示玻璃体积血伴或不伴牵拉性视网膜脱离。排除标准：合并新生血管性青光眼者，孔源性视网膜脱离者，视网膜中央静脉阻塞引起的玻璃体积血等疾病者。所有患者签署手术知情同意书。

1.2 手术方法

为保证手术质量及可比性，所有手术均由同一术者完成。术前1周内行玻璃体腔内注射雷珠单抗，点0.3%左氧氟沙星眼水3 d，严格无菌操作条件下玻璃体腔内注射雷珠单抗0.5 mg，之后继用抗生素眼水点眼，观察眼压及眼部情况至玻璃体切除手术当天。两组患者分别用20G和23G博士伦玻璃体切割机配套套包行三通道密闭式玻璃体切除术 （有白内障的患者行透明角膜缘切口白内障超声乳化吸除术，手术后根据眼底情况有选择地植入人工晶状体），术中切除前后段玻璃体，纤维增殖膜给予小心剥除，难以剥除者给予保留，视网膜新生血管膜出血者及时眼内电凝止血，气液交换后行全视网膜光凝。根据眼底情况选择C3F8填充或硅油填充。手术结束后，切口有渗漏的用7-0可吸收缝线缝合1针。手术时间记录为：消毒铺单开始到患者手术结束包扎患眼，并除去做白内障的手术时间。

1.3 观察指标

观察指标包括：术后1周、1个月、3个月时的最佳矫正视力（BCVA）及眼压；手术时间；术中再次出血的几率；术后新生血管消退情况；患者满意度。患者满意度采用问卷的形式对患者在术中及术后感受进行调查，问卷的内容主要针对患者对自我病情的了解，医师与患者沟通，在手术中的疼痛及耐受程度，和术后效果，舒适度等。满分为5分，很满意-满意：4~5分，比较满意：3~2分，不满意：1分，很不满意：0分。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以x¯±s表示，治疗前后组内比较采用重复测量方差分析模型中的LSD法，同一时间点组间比较采用两独立样本t检验；等级资料组间比较采用Mann-Whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 玻璃体腔注射雷珠单抗情况

两组患者接受玻璃体腔注射雷珠单抗后眼压均在正常范围内，均未出现手术并发症，如晶状体损伤、眼内新鲜出血、眼压升高、眼内炎、葡萄膜炎、医源性视网膜脱离及心脑血管意外等。虹膜新生血管在注药后的3～5 d消退，视网膜、视盘周围新生血管膜也在数天后逐渐消退。

2.2 术后BCVA（LogMAR视力）

20G组术后1周、1个月、3个月的BCVA分别为 0.68±0.04， 0.54±0.04， 0.54±0.03；23G 组的 BCVA 分别为 0.61±0.01，0.54±0.02， 0.58±0.02。两组术后各时间平均BCVA均较术前提高（P＜0.05），术后各时间的组间差异均无统计学意义（术后1周，t=2.542，P=0.265； 术后 1 个月，t=1.975，P=0.318；术后 3 个月，t=1.890，P=0.326）。

2.3 术后眼压

20G组与23G组术后1周、1个月、3个月的眼压分别为 （12.8±1.8） mm Hg 和（12.4±1.2） mm Hg；（15.9±2.2） mm Hg 和（16.5±1.0） mm Hg；（16.9±2.6）mm Hg和（16.6±2.1）mm Hg。 两组各时间眼压差异均无统计学意义 （t=1.873，P=0.070；t=2.012，P=0.060；t=1.945，P=0.060）。

2.4 手术时间

20G组与23G组的平均手术时间分别为（85.00±25.00） min，（60.00n±19.00） min，23G 组较20G 组明显缩短（t=4.783，P=0.023），差异原因主要在于23G手术伤口无需缝合，并减少了反复进出穿刺口的手术步骤。

2.5 术中再次出血的情况

20G组和23G组各有2只眼术中视网膜血管或增生膜表面反复出血，术中电凝止血，待出血稳定后给予视网膜光凝和玻璃体内填充，防止术后再出血。

2.6 术后新生血管消退情况

两组术后1个月行荧光素眼底血管造影（FFA）检查，新生血管未完全消退的20G组有2只眼，23G组有3只眼，予再次光凝。术后3个月复查见视网膜新生血管完全消退。

2.7 术中及术后满意度

23G组因总体手术时间缩短，患者术中未感不适，术后有轻微疼痛及眼内异物感，20G组总体患者手术时间较长，术中有感胸闷不适，眼痛，术后感眼胀痛磨卡不适较23G组多。从问卷评分上看，20G组48只眼，满意26只眼（54.2%），比较满意16只眼（33.3%），不满意 6只眼（12.5%）；23G 组 50只眼，满意 40只眼 （80.0%），比较满意 9只眼（18.0%），不满意1只眼 （2.0%），23G组好于 20G组，组间差异有统计学意义（Z=-2.840，P=0.005）。

3 讨论

PDR是导致糖尿病患者失明的主要原因，玻璃体手术是治疗PDR的有效方法。PDR患者视网膜及其增殖膜内大量的新生血管容易引起玻璃体切除术中出血，遮挡手术视野，术中需要反复进行电凝操作，增加医源性视网膜损伤的可能性并延长手术时间。术前应用抗VEGF药物可以使新生血管萎缩，最大限度的减少术中出血，减少眼内电凝次数和手术时间，从而提高手术效率。术中全视网膜光凝（panretinal photocoagulation,PRP）可进一步减少新生血管的生长。我们因此将术前玻璃体腔内注射雷珠单抗、术中PRP作为两组玻璃体手术患者共同的处置方法。结果发现虹膜新生血管在注药后的3～5 d消退，视网膜、视盘周围新生血管膜也在数天后逐渐消退。术后1个月FFA检查显示，20G组视网膜新生血管未完全消退者2只眼，23G组有3只眼，这可能与患者术中与视网膜致密粘连的增殖膜未完全切除有关。

手术后两组的BCVA均较术前明显提高（P＜0.05），术后随访各时点的视力水平接近，说明两组手术效果相当。有文献报道认为两种手术方式的手术成功率和术后视力恢复方面没有明显不同[5-6]，我们的观察结果与其相符。Park等[7]认为23G玻璃体切除术与20G在PDR中有相同的作用，仅在手术操作时间和术后低眼压发生率上有差别。20G玻璃体手术需要剪开球结膜，电凝止血，巩膜切口较大，术后巩膜和结膜需分层缝合，这些手术操作步骤均导致手术时间延长，增加患者痛苦，而23G玻璃体手术不需切开结膜，减少了止血步骤，结膜和巩膜切口不需缝合或仅需缝合1针即可，明显缩短手术时间，患者配合度较高。本研究显示传统20G组手术中，需做巩膜切口，缝线固定灌注针头，显微器械反复进出穿刺口，术后需缝线缝合切口，手术时间延长，患者术中感胸闷不适者较多，术后眼痛磨涩感者多见，而23G组经结膜直接穿刺，切口无需缝合，节省手术时间，术后恢复较快，患者术中未感不适，术后仅有轻微不适，舒适度高，手术中配合度较好。23G玻璃体切割头可以更精细的处理黏稠的玻璃体对视网膜表面的牵拉，可以更贴近视网膜表面的增殖膜进行切除，独立完成分离、切除的操作，减少了眼内镊及眼内剪的使用，进一步缩短了手术时间。本研究中两组患者未见术后高眼压或低眼压出现，各时间点的组间差异也不明显（P＞0.05），可能与操作对切口处巩膜影响较小，伤口闭合情况良好，或是多次操作后行巩膜缝合，切口仍可以闭合好有关。Issa等[8]观察了PDR 170只眼，发现23G微创玻璃体手术的医源性视网膜裂孔发生率较20G低，差异有统计学意义。23G巩膜穿刺口小，外径仅为0.72 mm，不用剪开结膜后再手术缝合，切口处有套管保护，手术器械进出眼内方便，不易损伤眼内组织；术后无缝线刺激术后患者自觉症状轻微，舒适度明显提高。20G患者术后眼部红肿及疼痛等自觉症状明显，而且持续时间长，满意度较23G组低。由于雷珠单抗价格较昂贵，不属于医保报销范畴，不是所有PDR患者都有条件术前使用，因此样本量不够大，今后我们会加大样本量进一步研究。

综上所述，在联合术前眼内注射雷珠单抗及术中PRP基础上，20G与23G两种玻璃体手术治疗PDR均有较好的术后效果。两种术式的差异主要体现在，23G玻璃体手术的操作时间更短，患者在术中、术后不适感更为轻微，从而可以为患者提供更好治疗体验。

[1] Chen E,Park CH.Use of intravitreal bevacizumab as a preoperative adjunct for tractional retinal detachment repair in severe proliferative diabetic retinopathy[J].Retina,2006,26(6):699-700.

[2] Jirawison C,Ittipunkul N.Intravitreal bevacizumab at the end of diabetic vitrectomy for prevention of postoperative vitreous hemorrhage:acomparativestudy[J].JMedAssocThai,2012,95(Suppl4):136-142.

[3] Helbig H.Surgery for diabetic retinopathy [J].Ophthalmologica,2007,221(2):103-111.

[4] Ovali T,Erkul SO,Ovali C.Spatula microscissor for 23-gauge transconjunctival pars plana vitrectomy in complicated tractional retinal detachment[J].Retina,2010,30(5):836-837.

[5] Schweitzer C,Delyfer MN,Colin J,et al.23-Gauge transconjunctival sutureless pars plana vitrectomy:results of a prospective study[J].Eye,2009,23(12):2206-2214.

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[7] Issa SA,Connor A,Habib M.Comparison of retinal breaks observed during 23 gauge transconjunctival vitrectomy versus conventional 20 gauge surgery for proliferative diabetic retinopathy[J].Clin Ophthalmol,2011,(5):109-114.

Clinical observation on treatment of proliferative diabetic retinopathy with 23G and 20G vitrectomy

LI Qin,LI Zhi,ZHANG Shaowei,et al.Xiangyang Central Hospital Affiliated to Hubei University of Arts and Science,Xiangyang 441021,China

OBJECTIVE To explore the clinical efficacy of 20G and 23G vitrectomy on proliferative diabetic retinopathy(PDR)in addition to intravitreal injection with Lucentis before operation and panretinal photocoagulation(PRP)during the procedure.METHODS The clinical data of 88 patients(98 eyes)diagnosed as proliferative diabetic retinopathy who underwent vitrectomy between November 2014 and August 2015 in ophthalmology department of our hospital were analyzed retrospectively.Eighty eight cases were randomly divided into 2 groups as 40 cases(48 eyes)in 20G group and 44 cases(50 eyes)in 23G group.All cases were given intravitreal injection of Lucentis 1 week before operation and panretinal photocoagulation during the operation.Patients were followed up for three months after the procedure for indexes including duration of operation,rebleeding in operation,intraocular pressure(IOP),improvement of postoperative neovascular,best corrected visual acuity(BCVA)and patient satisfaction.Results between two groups were compared.RESULTS The operation duration of 20G group was 85.00±25.00 min while that of 23G group was 60.00±19.00 min which meant difference between two groups was of statistical significance(P<0.05).Two cases of retinal vessel rebleeding or retinal proliferative membrane rebleeding happened respectively in both groups.By comparison,there was no significant difference in the rebleeding rate (P>0.05).BCVA(LogMar)in 20G and 23G group were 0.68±0.04 and 0.61±0.01 respectively.The results were not statistically different(P>0.05).However,compared with counterparts before operation,results of both group were markedly improved(P<0.05).Average intraocular pressure(IOP)of two groups 1 week,1 month,3 months after treatment were 12.8±1.8mmHg and 12.4±1.2mmHg,15.9±2.2mmHg and 16.5±1.0mmHg,16.9±2.6mmHg and 16.6±2.1mmHg respectively.There was no significant difference in postoperative average IOP between two groups(P>0.05).Patients of both groups were examined by fluorescence fundus angiography(FFA)1 month after the operation.It showed that neovascular in 2 eyes of 20G group and 3 eyes of 23Gg group were not eliminated.The results had no statistical difference between two groups(P<0.05).In addition,patients of 23G group were more satisfied during the procedure and after it than these in 20G group.CONCLUSIONS On basis of intravitreal injection with Lucentis(IVR)before operation and panretinal photocoagulation(PRP),both 20G and 23G vitrectomy

favorable effects.However,the latter was of less procedure duration and discomfort during and after the surgery thus it yield more satisfied response of patients.

23G;20G;vitrectomy;proliferative diabetic retinopathy

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.04.010

湖北文理学院襄阳市中心医院眼科，湖北襄阳441021

黎智，E-mail：1103945483@qq.com

R774.1

B

1002-4379（2017）04-0250-04